附件1-1

湖南省公益性岗位公开招聘人员报名表

姓 名
性别
民族
照片
出生年月
身份证号码
现居住地
电话
就业困难

人员类型
健康

状况	□健康 □良好 □残疾（有劳动能力） □长期慢性病
报名

岗位
是否服从

组织调配
承

诺

书	本人已知晓公益性岗位性质、相关政策，自愿申请公益性岗位并承诺：

所提供的信息真实准确，自觉遵守公益性岗位相关规定，本人名下无在营工商营业执照；本人非企业股东、董事、监事、理事及高层管理人员；本人未在企业（含外地企业）参加社会保险；本人不是企业退休人员；无违法违纪等不良记录。

本人承诺真实有效，对因提供有关信息、证件不实或违反有关规定造成的后果，责任自负。愿意接受相关部门监督、审查等工作，如有虚假，本人承担由此产生的一切后果以及相应的法律责任。

签名（按手印）： 年 月 日
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