2018年9月2日15时左右，会同北城商业广场建筑工地发生一起高空坠落事故，死亡1人（附件1），直接经济损失483000.00元（附件2）。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条规定，经县人民政府批准，2019年6月10日成立了由县应急局局长担任组长，县纪委监委、应急局、公安局、总工会和住建局有关工作人员为成员的“会同北城商业广场建筑工地9·2事故联合调查组（附件3）”。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”原则，通过现场勘察、问询调查、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故发生的原因、经过及损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

怀化泓儒置业有限公司，住所：湖南省怀化市会同县林城镇将军北路（政务中心对面）；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：朱维；统一社会信用代码：914312003957890760；注册资本：壹仟万元整;成立日期：2014年09月02日；营业期限：2014年09月02日至2064年09月01日；经营范围：凭本企业有效资质从事房地产开发经营；工程技术咨询服务；建材（不含木材及工硅酮胶）；登记日期：2017年10月12日；登记机关：会同县食品药品工商质量监督管理局。

湖南省会同县建筑工程公司，住所：会同县林城镇改河街191号；类型：集体所有制；法定代表人：许庆新；统一社会信用代码：91431225189361036F；建筑业企业资质证书编号：D243029211（有效期至2021年3月18日,资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级）；注册资本：陆佰万元整;成立日期：1989年05月14日；经营期限：长期；经营范围：建筑工程总承包贰级；公路工程施工总承包叁级；水利水电工程施工总承包叁级；市政公用工程总承包叁级；起重设备安装工程专业承包叁级；可生产除预应力吊车梁、桥梁、屋面梁、屋架和预应力钢筋混凝土管以外的其他各类混凝土预制构件；建筑起重机械及其他建筑机械、设备租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；登记日期：2018年5月16日；登记机关：会同县食品药品工商质量监督管理局。《安全生产许可证》编号：湘JZ安许证字[2005]000563-01（2）；主要负责人：曾晓雷；单位地址：会同县林城镇改河街191号；经济类型：集体；经营范围：建筑施工；有效期：2014年3月13日至2017年2月9日，过期后于2017年2月14日经湖南省住房和建设厅延期至2020年2月13日。

湖南省怀化市建设工程监理有限公司会同分公司，住所：会同县林城镇中心街33号；类型：有限责任公司分公司（国有独资）；负责人：梁中辉；统一社会信用代码：9143122577676864X6；成立日期：2001年09月24日；经营范围：在本公司经营范围内为公司联系业务；登记日期：2016年1月28日。

（二）事故发生地点基本情况

事故发生地为会同县林城镇大石板境内（县政务服务中心对面）

（三）事故当事人基本情况

李*福，男，侗族，公民身份证号码：43302919******5010，住址：湖南省会同县林城镇*****22号。

二、事故发生经过及救援情况

2018年9月2日15时左右，在会同北城商业广场1号楼（临街楼，当时主体工程已修建到三楼）建筑工地，施工队负责人邓铭山安排作业人员李*福在一楼搭设移动脚手架，用于砌墙工作。李*福将两层脚手架搭设完成后，在从第一层（第一层脚手架离地面高1.5米）下往地面的过程中，直接踩踏无任何防护的窗台洞口而下，导致从洞口坠落在楼梯旁的负一层地面（高3米），其佩戴的安全帽摔烂，头部出血。事故发生后，邓铭山拨打了县“120”急救电话，急救车到达建筑工地后，邓铭山又随“120”急救车，将李*福送到县人民医院抢救治疗。虽经该院全力抢救，但因伤者伤势过重，于当晚19：45分抢救无效死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

李*福，在未接受有效安全生产教育培训和未采取有效安全防护措施的情况下冒险作业，因其违反操作规程，导致事故发生。

（二）间接原因

1.事故单位的原因

（1）怀化泓儒置业有限公司：①违规将工程劳务用工发包给没有劳务资质的个人组织施工；②安全生产管理不到位、安全措施不落实；

（2）湖南省会同县建筑工程公司，生产经营单位安全主体责任落实不到位：①明知建设单位将劳务发包给没有资质的个人组织施工，作为该项目中标单位未及时向相关部门报告；②虽然该项目建立了相关的安全生产责任制和操作规程及培训教育制度，但没有得到落实；③未严格对作业人员进行安全生产教育培训。

（3）湖南省怀化市建设工程监理有限公司会同分公司，建设项目安全监理不到位：①该项目在未招投标的情况下，于2017年9月30日成立了“关于成立会同县北城商业广场工程监理部”，并进入现场实施监理；②不如实填写监理日志，未体现 “9·2”事故任何信息，履行监理职责不及时、不到位；③明知建设单位将劳务发包给没有资质的个人组织施工，但未及时向相关部门报告；④未监督落实施工单位“三级教育”。

2.事故相关责任人的原因

朱维：怀化泓儒置业有限公司的法定代表人，违法将建设项目发包给无施工资质的个人组织建筑施工，未监督施工单位落实安全生产措施，没有督促、检查施工作业情况，对存在的事故隐患没有及时监督消除，存在安全生产管理失职。

许庆新：湖南省会同县建筑工程公司的法定代表人，明知建设单位将劳务发包给没有资质的个人组织施工，未及时向相关部门报告；项目开工前未对施工人员安全生产教育和培训，未有效督促检查本企业的安全生产工作，未及时消除不安全隐患，存在安全生产管理失职。

杨睛：北城商业广场项目经理，是该项目安全生产第一责任人，其主要工作职责是对工程质量、安全生产的方案进行审批，对项目实施全过程管理，但其未认真履行分部分项安全交底制度，未及时消除安全隐患，未随时随地检查纠正和处理违章作业人员，对制定的安全生产制度不落实，存在安全生产管理失职。

杨芳军：湖南省会同县建筑工程公司分管生产技术、安全生产、质量安全等工作的副经理，应对公司所属项目安全生产责任制度及安全生产管理制度和安全操作规程执行情况进行监督检查，督促本公司按国家规定为从业人员发放劳动保护用品，组织现场安全检查，对存在的安全隐患及时督促进行整改和解决，但其未认真履行安全生产管理职责，安全生产“三级教育”落实不到位，存在安全生产管理失职。

 佘君：湖南省会同县建筑工程公司的安全员，在担任北城商业广场项目安全员期间，未认真履行安全生产管理职责，未严格执行安全生产的各项规章制度，未及时发现生产安全事故隐患，未做好从业人员安全教育和高空作业人员的安全培训工作，在知晓工地发生高空坠落事故的情况下，对事故伤者情况没有跟踪到位。存在监管失职。

赵艺群：湖南省会同县建筑工程公司的安全员，在担任北城商业广场项目安全员期间，未认真履行安全生产管理职责，未严格执行安全生产的各项规章制度，未及时发现生产安全隐患，未做好从业人员安全教育和高空作业人员的安全培训工作，在知晓工地发生高空坠落事故的情况下，对事故伤者情况没有跟踪到位，存在监管失职。

龙小平：湖南省怀化市建设工程监理有限公司会同分公司副经理，在担任北城商业广场项目总监理工程师期间，未审查分包单位资质，未有效组织检查施工单位现场安全生产管理体系的建立、运行和安全防护用品使用情况，未及时发现施工现场安全隐患，未认真审查监理日记，在事故发生当天的监理日记中，在监理员许杨超未按规定签字的情况下便签字确认，系未认真履行监理职责，存在监管失职。

许杨超：湖南省怀化市建设工程监理有限公司会同分公司监理员，在担任北城商业广场项目监理员期间，未认真履行监理职责，未有效监督施工单位对从业人员进行安全技术交底，没能及时发现安全隐患，对工地发生的事故全然不知，属监而不为。

李*福：安全意识淡薄，在高空作业过程中没有做好个人安全防护，在作业过程中没有严格遵守安全生产规章制度和操作规程，属冒险作业。

四、事故性质

经调查认定，会同北城商业广场建筑工地“9·2”事故属高空坠落，是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.怀化鸿儒置务有限公司：（1）违规将工程劳务用工发包给没有资质的个人组织施工；（2）未督导施工单位完善安全文明施工责任体系和制度；（3）未督导施工单位使用安全防护用具及安全作业劳动防护用品；（4）未督导监理单位依法履行安全监理职责；（5）未贯彻落实安全生产规章制度和安全操作规程；（6）未依法对工程建设活动履行业主职责；事故发生后，虽积极组织对伤者进行抢救，但伤者死亡后未向相关职能部门报告，对此次事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十六条第一款及第八十条之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）项及《湖南省安全生产行政处罚自由裁量权基准》、《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十四条之规定,建议由县应急管理局依法予以行政处罚。

2.湖南省会同县建筑工程公司：（1）明知建设单位将劳务发包给没有资质的个人组织施工，作为该项目中标单位未及时向相关部门报告；（2）虽然该项目建立了相关的安全生产责任制和操作规程，以及培训教育制度，但没有得到落实；（3）未严格对作业人员进行安全生产教育培训；（4）事故发生后未向相关职能部门报告，负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（第一款）、第四十六条（第一款）、第八十条之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）项及《湖南省安全生产行政处罚自由裁量权基准》、《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十四条之规定,建议由县应急管理局依法予以行政处罚。

3.湖南省怀化市建设工程监理有限公司会同分公司：（1）该项目在未招投标的情况下，于2017年9月30日成立了“关于成立会同县北城商业广场工程监理部”，并进入现场实施监理；（2）监理日志填写不如实，监理人员未体现 “9·2”事故任何信息，履行监理职责不及时、不到位；（3）明知建设单位违规将劳务发包给没有资质的个人组织施工，未及时向相关部门报告；（4）未监督落实施工单位“三级教育”。对此次事故的发生负有次要责任。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第三十二条、第三十四条之规定,建议由县住建局依法予以行政处罚。

（二）对事故责任个人的责任认定及处理建议

朱维：怀化泓儒置业有限公司的法定代表人，是企业安全生产第一责任人，对企业安全生产工作负总责，公司虽然制定有相关安全生产规章制度和岗位操作规程，但没有督促、检查施工作业情况，对存在的事故隐患没有监督消除，未监督施工单位落实安全生产措施，对事故的发生未向相关部门报告。根据《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第八十条、第九十一条、九十二条及《湖南省安全生产行政处罚自由裁量权基准》之规定，建议由县应急管理局依法予以行政处罚。

许庆新：湖南省会同县建筑工程公司的法定代表人，是企业安全生产第一责任人，对企业安全生产工作负总责，但其未及时深入现场了解安全生产情况，对事故的发生未向相关部门报告。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、九十二条的规定和《湖南省安全生产行政处罚自由裁量权基准》之规定，建议由县应急管理局依法予以行政处罚。

杨睛：北城商业广场项目经理，是该项目安全生产第一责任者，其主要工作职责是对工程质量、安全生产的方案进行审批，对项目实施全过程管理，但其未认真履行分部、分项安全交底制度，未及时消除安全隐患，未随时随地检查纠正和处理违章作业人员，对制定的安全生产制度不落实，存在安全生产管理失职，建议由其公司根据公司内部制度予以处罚。

杨芳军：湖南省会同县建筑工程公司分管生产技术、安全生产、质量安全等工作的副经理，应对公司所属项目安全生产责任制度及安全生产管理制度和安全操作规程执行情况进行监督检查，督促本公司按国家规定为从业人员发放劳动保护用品，组织现场安全检查，对存在的安全隐患及时督促进行整改，但其未认真履行安全生产管理职责，安全生产“三级教育”落实不到位，存在安全生产管理失职，建议由其公司根据内部制度予以处罚。

 佘君：湖南省会同县建筑工程公司安全员，在担任北城商业广场项目安全员期间，未认真履行安全生产管理职责，未严格执行安全生产的各项规章制度，未及时发现生产安全隐患，未做好从业人员安全教育和高空作业人员的安全培训工作，在知晓工地发生高空坠落事故的情况下，对事故伤者情况没有跟踪到位，存在监管失职，建议由其公司根据内部制度予以处罚。

赵艺群：湖南省会同县建筑工程公司的安全员，在担任北城商业广场项目安全员期间，未认真履行安全生产管理职责，未严格执行安全生产的各项规章制度，未及时发现生产安全隐患，未做好从业人员安全教育和高空作业人员的安全培训工作，在知晓工地发生高空坠落事故的情况下，对事故伤者情况没有跟踪落实到位，存在监管失职，建议由其公司根据内部制度予以处罚。

龙小平：湖南省怀化市建设工程监理有限公司会同分公司副经理，在担任北城商业广场项目总监理工程师期间，未审查分包单位资质，未有效组织检查施工单位现场安全生产管理体系的建立、运行和安全防护用品使用情况，未及时发现施工现场安全隐患，未认真审查监理日记，在事故发生当天的监理日记中，监理员许杨超未按规定签字的情况下便签字确认，系未严格履行监理职责，存在监管失职，建议由县住建局依法予以行政处罚。

许杨超：湖南省怀化市建设工程监理有限公司会同分公司监理员，在担任北城商业广场项目监理员期间，未认真履行监理职责，未有效监督施工单位对从业人员进行安全技术交底，没能及时发现安全隐患，对工地发生的事故全然不知，属监而不为，建议由县住建局予以行政处罚。

李*福：安全意识淡薄，没能以身作则，做好个人安全防护，在作业过程中没有严格遵守安全生产规章制度和操作规程，属冒险作业，鉴于其在此次事故中死亡，建议不再追究责任。

六、防范措施

为吸取这起事故的教训，防止类似事故再次发生，对会同北城商业广场建筑工地及负有安全生产监管职责的相关部门提出如下建议：

（一）怀化泓儒置业有限公司、湖南省会同县建筑工程公司、湖南省怀化市建设工程监理有限公司会同分公司

1.要切实完善安全生产管理制度和岗位操作规程，严格安全生产管理，确保各项安全生产管理制度和岗位操作规程落实到人、到岗、到位；

2.主要负责人要组织制定并实施安全生产教育和培训计划，加强员工的安全生产教育培训，让员工掌握相应岗位所需要的安全生产知识和技能；

3.严格落实安全生产主体责任，必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；

4.安全管理人员要认真履行安全生产管理职责，认真排查事故隐患，及时制止和纠正违章指挥、冒险作业、违规操作的行为。

（二）负有安全生产监管职责的相关部门

1.督促企业完善相关安全制度和操作规程；

2.督促企业对从业人员进行安全生产培训教育；

3.督促企业加强自身日常安全生产管理，及时排查整治隐患；

4.按照各自监管范围的法律法规要求和行业标准，严格日常监管，加强日常检查和执法，发现问题要督促企业及时整改，并依法依规处罚到位。

附件：1.事故死亡人员名单

2.事故直接经济损失情况

3.事故调查组成员名单

4.事故调查组集体讨论意见

                会同北城商业广场建筑工地

               “9.2”事故联合调查组

            2019年7月4日