会同县医疗保障局

行政处罚决定书

  会医保处字〔2025〕第06号

当事人（姓名或名称）：会同县人民医院

统一社会信用代码：124************55H

住所或地址：湖南省会同县林城镇改河街208号

（单位）法定代表人（主要负责人）：周*永

2025年8月14日，怀化市医疗保障局收到省飞行检查组飞行检查会同县人民医院交接单，市局交办我局按照职责职能，对省飞行检查该院2023年1月1日起至2025年6月30日期间，存在超标准收费、重复收费、不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、违反诊疗规范过度诊疗、串换项目、分解收费、虚计费用、医保管理共八类60个问题，涉及违规医药总费用6125760.00元，造成医保基金损失金额3627670.80元等违规结算医保基金行为进行调查、复核、处理。

2025年8月22日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

1.超标准收费。彩色多普勒超声、四肢血管彩色多普勒超声、泪道冲洗、裂隙灯下眼底检查、电脑视野检查、眼底照相、裂隙灯检查、眼前段照相、新生儿相关诊疗、肠内高营养治疗、I级护理、II级护理、Ⅲ级护理、住院诊查费、前列腺活检术、小儿静脉输液、血氧饱和度监测、经肠镜特殊治疗、经输尿管镜支架置入术超标准收费；

2.不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。丁苯肽软胶囊、复方氨基酸、人血白蛋白、壮骨止痛胶囊、沙库巴曲缬沙坦钠片、长链脂肪乳、多种维生素（13）、脂肪乳氨基酸葡萄糖、多西环素、小儿复方氨基酸、重组人脑利钠肽、肠内营养粉剂、盐酸万古毒素、布地格福吸入气雾剂、白眉蛇毒血凝酶、单方支付人参等纳入医保基金结算；

3.重复收费。偏瘫肢体综合训练与关节松动训练重复、特殊穴位（部位针法）、中药涂擦、胰岛素泵持续皮下注射胰岛素、电动起立床训练、乳酸脱氢酶测定、肺通气功能检查、宫颈活检术、心率变异性分析、探查术、小换药存在重复收费；

4.违反诊疗规范过度诊疗。穴位注射、血浆D-二聚体测定、糖化血红蛋白、肌钙蛋白I测定、输卵管切除术、胆囊切除术、前列腺特异性抗原、B型钠尿肽测定、甲胎蛋白测定存在过度诊疗；

5.串换项目。深部热疗、仪器针法、作业疗法进行串换收费；

6.分解收费。中药烫熨、去颅骨骨瓣减压术进行分解收费；

7.虚计费用。脑脊液乳酸脱氢酶测定医院打包漏项检测收费；

8.贯标错误。鼻内镜检查、血清前白蛋白测定匹配错误。上述违规问题涉及违规使用报销医保基金3627670.80元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据1：医疗机构执法许可证(复印件)1 份、事业单位法人证书(复印件)1份、法定代表人居民身份证(复印件)1份等材料，用以证明该院违法使用医疗保障基金案的主体资质，法定代表人身份信息；

证据2：飞行检查证据清单-超标准收取彩色多普勒超声。该院提供相关佐证材料复印件、吴建明询问笔录，证明该院超标准收取彩色多普勒超声费；

证据3：飞行检查证据清单-超标准收取四肢血管彩色多普勒超声。该院提供相关佐证材料复印件、吴建明询问笔录，证明该院超标准收取四肢血管彩色多普勒超声费；

证据4：飞行检查证据清单-超标准收取（泪道冲洗、裂隙灯下眼底检查、电脑视野计、眼底照相、裂隙灯检查、眼前段照相）。该院提供相关佐证材料复印件、饶新礼询问笔录，证明该院超标准收取超标准收取泪道冲洗、裂隙灯下眼底检查、电脑视野计、眼底照相、裂隙灯检查、眼前段照相费用；

证据5：飞行检查证据清单-超标准收取新生儿相关诊疗。该院提供相关佐证材料复印件、梁岫岚询问笔录，证明该院超标准收取新生儿相关诊疗费；

证据6：飞行检查证据清单-超标准收取肠内高营养治疗。该院提供相关佐证材料复印件、梁岫岚询问笔录，证明该院超标准收取肠内高营养治疗费；

证据7：飞行检查证据清单-超标准收取护理费、住院诊查费。该院提供相关佐证材料复印件、梁岫岚询问笔录，证明该院超标准收取护理费、住院诊查费；

证据8：飞行检查证据清单-超标准收取前列腺活检术。该院提供相关佐证材料复印件、龙映春询问笔录，证明该院超标准收取前列腺活检术费；

证据9：飞行检查证据清单-超标准收取小儿静脉输液、血氧饱和度监测、经肠镜特殊治疗。该院提供相关佐证材料复印件、梁岫岚询问笔录，证明该院超标准收取小儿静脉输液、血氧饱和度监测、经肠镜特殊治疗费；

证据10：飞行检查证据清单-超标准收取经输尿管镜支架置入术。该院提供相关佐证材料复印件、龙映春询问笔录，证明该院超标准收取经输尿管镜支架置入术费；

证据11：飞行检查证据清单-不属于医保支付范围的纳入医保基金结算（丁苯酞胶囊、复方氨基酸、人血白蛋白、壮骨止痛胶囊、沙库巴曲缬沙坦钠片、中/长链脂肪乳、多种维生素13、脂肪乳氨基酸葡萄糖、多西环素、小儿复方氨基酸、重组人脑利钠肽、肠内营养粉剂、盐酸万古霉素、矛头蝮蛇血凝酶、布地格福吸入气雾剂、白眉蛇毒血凝酶、单方不予支付人参片、阿胶珠）。该院提供相关佐证材料复印件、梁岫岚询问笔录，证明该院将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算；

证据12：飞行检查证据清单-重复收费（偏瘫肢体综合训练与关节松动训练项目重复、特殊穴位针法）。该院提供相关佐证材料复印件、吕克刚询问笔录，证明该院偏瘫肢体综合训练与关节松动训练项目重复、特殊穴位（部位）针法重复收费；

证据13：飞行检查证据清单-重复收费（中药涂擦、胰岛素泵持续皮下注射胰岛素、电动起立床训练）。该院提供相关佐证材料复印件、杨秋生询问笔录、梁岫岚询问笔录、吕克刚询问笔录，证明该院中药涂擦、胰岛素泵持续皮下注射胰岛素、电动起立床训练存在重复收费；

证据14：飞行检查证据清单-重复收费（乳酸脱氢酶测定与心肌酶谱常规检查、支气管舒张试验与肺通气功能检查）。该院提供相关佐证材料复印件、梁岫岚询询问笔录，证明该院乳酸脱氢酶测定与心肌酶谱常规检查、支气管舒张试验与肺通气功能检查存在重复收费；

证据15：飞行检查证据清单-重复收费（宫颈活检术）。该院提供相关佐证材料复印件、田艳平询问笔录，证明该院宫颈活检术存在重复收费；

证据16：飞行检查证据清单-重复收费（动态心电图与心率变异性分析、收取手术费的同时收取探查术）。该院提供相关佐证材料复印件、梁岫岚询问笔录、舒庆询问笔录，证明该院动态心电图与心率变异性分析、收取手术费的同时收取探查术属重复收费；

证据17：飞行检查证据清单-重复收费（小换药）。该院提供相关佐证材料复印件、唐松林询问笔录，证明该院小换药重复收费；

证据18：飞行检查证据清单-违反诊疗规范过度诊疗（穴位注射）。该院提供相关佐证材料复印件、杨秋生询问笔录，证明该院穴位注射违反诊疗规范过度诊疗收费；

证据19：飞行检查证据清单-违反诊疗规范过度诊疗（血浆D-二聚体测定、糖化血红蛋白、肌钙蛋白I测定）。该院提供相关佐证材料复印件、舒建平询问笔录，证明该院血浆D-二聚体测定、糖化血红蛋白、肌钙蛋白I测定违反诊疗规范过度诊疗收费；

证据20：飞行检查证据清单-违反诊疗规范过度诊疗（输卵管切除术、胆囊切除术、肠切除术收取肠粘连松解术和盆腔粘连分离术）。该院提供相关佐证材料复印件、舒庆询问笔录，证明该院输卵管切除术、胆囊切除术、肠切除术收取肠粘连松解术和盆腔粘连分离术违反诊疗规范过度诊疗收费；

证据21：飞行检查证据清单-违反诊疗规范过度诊疗（前列腺特异性抗原测定、B型钠尿肽测定或B型钠尿肽前体测定、甲胎蛋白测定）。该院提供相关佐证材料复印件、舒建平询问笔录，证明该院前列腺特异性抗原测定、B型钠尿肽测定或B型钠尿肽前体测定、甲胎蛋白测定违反诊疗规范过度诊疗收费；

证据22：飞行检查证据清单-串换项目（深部热疗）。该院提供相关佐证材料复印件、邝启明询问笔录，证明该院深部热疗串换项目收费；

证据23：飞行检查证据清单-串换项目（仪器针法）。该院提供相关佐证材料复印件、吕克刚询问笔录，证明该院仪器针法串换项目收费；

证据24：飞行检查证据清单-串换项目（作业疗法）。该院提供相关佐证材料复印件、张艳艳询问笔录，证明该院作业疗法串换项目收费；

证据25：飞行检查证据清单-分解收费（中药烫熨）。该院提供相关佐证材料复印件、吕克刚询问笔录，证明该院中药烫熨分解收费；

证据26：飞行检查证据清单-分解收费（去颅骨骨瓣减压术）。该院提供相关佐证材料复印件、宋伟询问笔录，证明该院去颅骨骨瓣减压术分解收费；

证据27：飞行检查证据清单-虚计费用（脑脊液乳酸脱氢酶测定）。该院提供相关佐证材料复印件、舒建平询问笔录，证明该院脑脊液乳酸脱氢酶测定打包未做检测，而收取费用纳入医保基金报销；

证据28：飞行检查证据清单-贯标错误。该院提供相关佐证材料复印件，证明该院视频镜匹配医保目录名称鼻内镜检查、血清前白蛋白测定---免疫比浊法，匹配医保目录名称血清前白蛋白测定；

证据29：该院提供检查时段开展自查自纠、行政处罚退回医保基金给予核减的相关佐证材料，证明省飞检组、县局复核可根据相关佐证材料给予对应核减违规金额；

证据30：医疗保障基金飞行检查情况反馈表、飞行检查情况反馈报告、飞行检查交接单、现场检查通知书、会同县人民医院医保基金实际报销比例测算数据报告，证明该院认可省飞行检查组发现的违规问题、违规数据及违规金额；

证据31：医疗保障基金湖南省医保飞行检查情况复核表、会同县医疗保障局对法人周宗永的询问笔录、省飞行检查会同县人民医院复核报告、会同县医疗保障局调查终结报告，证明该院认可会同县医疗保障局复核省飞检组发现的违规问题、违规数据及违规金额。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年11月11日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（会医保罚告字〔2025〕第06号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

综上，当事人超标准收费、重复收费、不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、违反诊疗规范过度诊疗、串换项目、分解收费、虚计费用、医保管理等违规行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条相关规定。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（六）项、第（七）项，应当予以罚款。鉴于当事人积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料，主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五条、第三十二条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2024〕14号）第八条第（二）项、第（五）项，第十四条第二款、第四款相关的规定及案件集体讨论意见，给予当事人4692755.97元的罚款。请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将罚款缴到：

户名：会同县财政局非税收入汇缴结算户

账号：191************640

收款银行：中国工商银行股份有限公司会同支行  

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向会同县人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

                                 2025年 11月 19日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）