会同县医疗保障局

行政处罚决定书

  会医保处字〔2025〕第10号

当事人（姓名或名称）：怀化和丰医药连锁有限公司总店

统一社会信用代码：91***********R9Q

住所或地址：湖南省会同县林城镇东门231号

（单位）法定代表人（主要负责人）：蒋*

2025年8月14日，怀化市医疗保障局收到省飞行检查组飞行检查怀化和丰医药连锁有限公司总店交接单，市局交办我局按照职责职能，对省飞行检查该药店2023年1月1日起至2025年6月30日期间，存在审方不严、进销存不符、串换药品、不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、男用女药、违反诊疗规范过度诊疗共六类14个问题，造成医保基金损失金额35624.24元违规结算医保基金行为进行调查、复核、处理。

2025年8月22日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

1.审方不严。特门患者购药未开具定点医疗机构处方进行购药；

2.进销存不符。舒筋健腰丸、补肺丸出库比入库多；

3.串换项目。用制氧机串换成舒筋健腰丸、阿胶纳入医保基金结算；

4.不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。沙库巴曲缬沙坦纳片、氟替美维吸入粉雾剂、百令胶囊、丁苯肽胶囊、宁心宝胶囊纳入医保基金结算；

5.男用女药。枸橼酸托瑞米芬片纳入医保基金结算；

6.违反诊疗规范过度诊疗。扶正剂、行气活血剂、抗病毒口服液、感冒清热颗粒等纳入医保基金结算。上述违规问题涉及违规使用报销医保基金35624.24元。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据1：营业执照(复印件)1 份、药品经营许可证(复印件)1份、法定代表人居民身份证(复印件)1份、委托书1份、委托人居民身份证（复印件）1份、现场检查通知书1份等材料，用以证明该药店违法使用医疗保障基金案的主体资质，法定代表人身份信息及委托人身份信息。

证据2：飞行检查证据清单-审方不严。该药店提供相关佐证材料复印件、傅瑶玉询问笔录，证明该药店审方不严；

证据3：飞行检查证据清单-进销存不符。该药店提供相关佐证材料复印件、傅瑶玉询问笔录，证明该药店进销存不符；

证据4：飞行检查证据清单-串换药品。该药店提供相关佐证材料复印件、唐春林询问笔录，证明该药店串换药品；

证据5：飞行检查证据清单-不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。该药店提供相关佐证材料复印件、傅瑶玉询问笔录，证明该药店将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算；

证据6：飞行检查证据清单-男用女药。该药店提供相关佐证材料复印件、傅瑶玉询问笔录，证明该药店男用女药；

证据7：飞行检查证据清单-违反诊疗规范过度诊疗。该药店提供相关佐证材料复印件、傅瑶玉询问笔录，证明该药店违反诊疗规范过度诊疗；

证据8：现场检查通知书、医疗保障基金飞行检查情况反馈表、飞行检查情况反馈报告、飞行检查交接单，证明该药店认可省飞行检查组发现的违规问题、违规数据及违规金额；

证据9：医疗保障基金飞行检查情况复核表、会同县医疗保障局对法人蒋礼的委托代理人吴健华的询问笔录、省飞行检查怀化和丰医药连锁有限公司总店复核报告、会同县医疗保障局调查终结报告，证明该药店认可会同县医疗保障局复核省飞检组发现的违规问题、违规数据及违规金额。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年11月11日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（会医保罚告字〔2025〕第10号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人通过书面反馈不提出陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。

综上，当事人存在审方不严、进销存不符、串换药品、不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、男用女药、违反诊疗规范过度诊疗的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条相关规定。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项、第（四）项、第（六）项、第（七）项，应当予以罚款。鉴于当事人积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料，主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五条、第三十二条，《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（湘医保发〔2024〕14号）第八条第（二）项、第（五）项，第十四条第二款、第四款相关的规定及案件集体讨论意见，给予当事人41948.22元的罚款。请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将罚款缴到：

户名：会同县财政局非税收入汇缴结算户

账号：191**********640

收款银行：中国工商银行股份有限公司会同支行  

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向会同县人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

                     2025年 11月 19日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）