会同县医保局2019年工作情况汇报     

会同县医疗保障局

2019年，医疗保障局在县委、县政府的坚强领导和县人大的监督指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，严守医疗保障相关法律法规和制度，紧紧围绕服务我县经济社会发展大局和实现“安全、待遇、改革、服务”目标，奋力拼搏、主动作为，保障了医保工作高效有序运转，为全县经济平稳发展、社会和谐稳定、民生福祉改善做出了积极贡献。现就我县医疗保障工作情况汇报如下：

    一、以机构改革为契机，抓好班子队伍建设

根据中央、省、市机构改革任务要求和县委安排，会同县医保局于3月28日正式挂牌成立，成立后党的政治建设，落实全面从严治党要求，压紧压实“两个责任”。增强“四个意识”，坚定 “四个自信”，坚决做到“两个维护”，全面落实意识形态工作责任，牢牢把握意识形态工作主导权，密切党群干群关系。有序推进职能划转，确保相关工作有序推进。

狠抓作风建设，努力提升窗口服务质量。开展“精准优化服务”专项行动和积极推进“放管服”、“四办服务”（马上办、网上办、就近办、一次办）。深化医疗服务价格改革，优化医保服务流程。

全面排查医保系统廉政风险点，强化监督制约，加强对关键少数、关键环节、关键岗位的监督，防范党风廉政风险，召开医保系统廉政谈话，上廉政党课，增强全局干部职工为民服务意识，提高党性修养，树立良好形象，锻造政治过硬、业务精湛、作风优良、清正廉洁、群众满意的干部队伍。

二、以规范运行和加强监管为核心，确保医保工作稳步推进

（一）切实保障医保基金收支平稳。从全县情况来看，参保覆盖率高，扩面有序推进；基金征缴稳步提升，基金支出运行安全规范；基本医疗统筹和个人账户累计稍有结余。为全市少数几个医保基金运行平稳、保障到位的县区之一。

2019年基金收支情况：                  单位：人、万元

截至2019年12月底，全县城乡居民参合人数为308957人，参合率为97.19%。2019年人均筹资标准为740元（其中中央及地方财政配套人均520元，参合居民个人缴纳220元）,本年度城乡居民医保基金应筹资22983万元，已全部征缴入库。

(二）逐步延展医疗救助扶持范围。城乡低保、特困供养人员“一站式”医疗救助范围不断扩大。截至2019年12月底，全县城乡居民住院和门诊医疗救助7752 人次，支付救助资金495.8832万元。其中：

住院医疗救助4288人次（扶贫“一站式”救助2713人次，特困、低保人员“一站式”救助1313人次，填表审批救助262人次），住院医疗救助资金342.325万元（扶贫“一站式”救助163.135万元，特困、低保人员救助110.63万元，填表审批救助68.56万元）；

门诊医疗救助3464人次（扶贫“一站式”救助3036人次，透析病人专项救助428人次），门诊医疗救助资金153.5582万元(扶贫“一站式”救助60.4382万元，透析病人专项救助93.12万元）。

（三）不断扩大职工参保人群覆盖面。全县职工基本医疗保险实征5610.45万元，生育保险费实征246.81万元,大病互助费完成196.75万，完成单位新增参保补缴基金及退休人员补缴基金108万元。全年共完成四百多个单位（企业）的工资基数审核变更，二千多人次的个人信息异动,新增参保扩面人数达679人。在人员、时间紧张的情况下，走访所有乡镇，了解乡镇站所合并后，退休人员基本医疗应补缴的情况，及时将补缴基金情况进行统计、通知、催收，完成提前退休人员补缴基金68万元，做到了基金的应收尽收。

（四）依照政策提高保障水平。严格执行和落实医疗保障政策，不断提高参保人员医保待遇水平。目前，职工医保的最高支付限额达到40万元，居民医保的最高支付限额为45万元。将目录外的51种特殊药品纳入医保支付范围，新增医保支付药品1293种,参保患者的大病待遇得到了有力保障。城乡居民大病保险支付比例提高5个百分点,统一大病保险合规医疗范围 ，贫困人员大病起付线降低5０％，支付比例提高5个百分点，取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。

（五）积极强化医疗保障服务。职工医疗保险：住院共结算5513人次，统筹支付2517.3万元，大病支付134.7万元；特殊门诊共结算2530人次，统筹支付213.5万元，大病支付0.3万元；门诊结算29793人次，支付182.9万元；购药结算151249人次，支付2625万元。生育保险共结算304人次，统筹支付82.5万元。生育津贴共结算124人次，统筹支付234.3万元。

   离休老干住院共结算23人次，报销42.6万元；门诊结算105人次，报销6.6万元。1-6级伤残军人住院共结算29人次， 报销98.5万元；门诊结算574人次，报销19万元。

城乡居民医疗保险：住院共结算94442人次，总费用38269万元，统筹支付20505万元，大病支付1043万元，门诊结算396449人次，总费用4607万元，统筹支付2753万元。

（六）稳妥有序推行支付改革。为合理控制医疗费用，遏制医疗费用过快增长的势头，我局在推行总额控制付费方式改革基础上，进一步加强医疗保险基金预算管理，全面推行按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式改革，在县域内二级以上公立医院实行了106个病种按病种收费，现共完成156例，38种疾病，减轻了患者的医疗费用负担。

（七）扎实有力抓好基金监管。一是严格依照协议管理，加强监督稽核。全年完成了门诊补偿费用审核34.08万人次；审核审批住院病人9.29万人次；审核生育报销人数2872人；受理特慢性病门诊申请2220人次（城乡居民2047人次，城镇职工173人次），评审通过1876人次（城乡居民1717人次，城镇职工159人次），其中特药111人次（城乡居民75人次，城镇职工36人次）。审查享受重大疾病救治政策1246人次；审核异地就医住院2354人次；审批贫困人口转诊1346人次；审核审查意外伤害事故3700多件。二是开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，加强县内98家定点医药机构管理。2019年通过开展欺诈骗保行为专项整治行动自查自纠工作。对县内98家协议医院和定点药店共扣除违规金额322845.28元，扣除2019年1至6月17家协议医院重复收费34071.69元。三是配合省医疗保障局开展飞行检查，对人民医院、中医院2017年以来的医疗行为进行了全面检查。四是严格把牢意外伤害住院调查关，完成意外伤害调查723例。五是全面强化医保内控制度建设，成立内部控制领导小组，定期组织进行内控抽查。全面清查了2016年以来医疗保险基金和生育保险基金收、支、管、投全过程存在的问题和风险，对机关的制度建设、征缴、支付、财务、经办服务、社会保险服务机构管理和监督管理情况进行全面自查，针对检查发现的问题，深入分析原因，扎实整改。

三、以解决“群众最期盼的事”为重点，坚持为民办实事

一是了解民意，反映群众心声。医保参保费上涨，是群众最为揪心的事。虽然确定参保资费标准非县医保局职能，但县医保局听从民意，开展调研，形成专题报告递交省、市医保局，反映群众愿望。

二是深入实施医改，做好异地住院服务工作。将县人民医院和县中医院作为全国异地联网的定点医疗机构，设立异地住院备案、报账专门窗口，减少报账程序，缩短报账周期。

三是下放了转院审批权，患者转院只需县级医院办理手续，不再需医保局审批。

四是减少职工意外伤害住院审批程序，职工意外伤害住院报销医保局不再走调查程序，由患者签署承诺书即可办理报销结算手续。 

五是落实大病保险特药服务工作。邀请专家公平、公正、公开审批了356人享受特殊病种门诊医疗待遇。与四家零售药店签订经销特殊门诊药品协议，为特殊门诊患者购药提供方便。

六是积极推进医疗保障改革。出台了《会同县公职人员医疗保障补助实施办法》，拓宽了公职人员医疗保障途径；审议通过《将腰腿痛、项痹病等门诊中医治疗纳入公职人员医疗保障补助的方案》，为积极推广城乡居民中医治疗，探索医保工作更好更实惠地服务人民群众的新路子迈出了坚实的一步。

七是积极回应社会关切。自觉接受人大监督,认真办理人大代表建议。认真贯彻落实人大决议、决定，加强与人大社会建设委员会的联系,主动汇报工作,自觉接受人大及其常委会的监督，积极办理人大代表提出的批评、意见和建议。今年共办理人大代表提出的建议意见2件、政协委员提案2件，对所有建议意见都认真研究，突出实效，狠抓落实，注重沟通，能解决的竭力解决，难以解决的说明原因，对每一件建议意见做到了按时办结和回复，见面率、答复率、办结率、满意率均达到100%。办理群众信访事项6件，全部在规定时限内办结，办结率100%。

四、以服务中心工作为职责，切实抓好重点工作

（一）稳妥推进医保扶贫工作

1.全面做到“应保尽保”。根据县扶贫办提供的贫困人口数据，目前全县69056名建档立卡贫困人员（12月31日数据）全部由政府代缴参保，参保率、政府资助率全部为100%。建立了新增贫困人员参保专项账户，确保每名新增贫困人员及时参保。

2.全面做到“应报尽报”。继续实施贫困人口综合医疗保障“一站式”结算，确保贫困人口在办理出院或门诊就诊时，实行基本医保、大病保险、特惠保、医疗救助、医院减免、政府兜底一站式结算，贫困人口只需缴纳个人自付费用。2019年，贫困人口就医综合医保总补偿 118195 人次（含住院、门诊），县内总补偿比为91.5%。其中政府兜底支出1433万元；43种慢性病门诊补偿5246人次，慢性病门诊补偿比87.9%；29种大病补偿1342人次，补偿比82.2%。

3.全面做到“应知尽知”。加强医保扶贫政策宣传力度，全年印制医保扶贫政策要点24000份，发放至每家每户。目前，根据政策调整的实际，正加紧编印医保政策宣传手册，拟向全县城乡居民发放。

4.全面做到“应改尽改”。6-10月份开展医疗保障扶贫突出问题大排查和“回头看”，对巡查、督导组交办的29个具体问题进行了核查整改。对省、市局下达的贫困人口疑似慢性病未办证等情况全面摸排，逐一核查上报。根据政策调整相关文件，及时进行系统指标调整，确保群众住院及时享受政策红利。对29类大病报销情况按政策进行了重新核查。

（二）全力做好招商和药店“入规”工作

按照县委、县政府部署安排，全局集全局之力，积极开展招商引资和促进药店“入规”工作。成功引进企业1家，完成药店“入规”登记4家。

三、存在的主要问题

总体来看，2019年医保局在新组建的情况下，各项工作顺利推进，平稳有序。但也面临一些问题：基金支付风险压力增大；医疗费用增长过快；医疗机构不合理治疗、不合理用药、过度医疗、过度检查、小病大治等违规行为屡禁不止；基金监管力量严重不足，意外伤害事故调查工作困难太大；医疗保障队伍建设与服务能力及条件有待改善等。

1.总额控费压力大，三年实现零增长任务重。城乡居民保险年度亏损600万元，主要原因是贫困人员住院人次和费用增长较快。职工医保基金亏损约300万元，主要原因是职工县外住院人次和大病费用增长较快。

2.医疗结构欠佳，乡卫生院举步艰难。乡镇卫生院住院人次年度下降14.1%，特别是贫困人员到县住院人次急增。

3.部分企业欠缴基本医疗保险严重。

四、2020年医疗保障工作设想

围绕“一个统筹、两大重点、三条措施、四项政策、五点工作”狠抓落实，切实增强人民群众获得感，为建设会同献计出力。

1、积极落实“一个统筹”，推进医保基金市级统筹工作。

2.抓牢两大重点。抓牢脱贫攻坚，全面落实三项关键指标，扎实做好“一站式”结算工作。抓牢基金监管，建立举报奖励制度，建立健全监管信用评价体系。

3.抓好三条措施。抓实药品、耗材目录管理。完善支付方式。推进放管服改革。

4.确保“四项政策”执行到位。一是确保医保基金征缴和医保关系接续政策执行到位。二是确保医疗救助托底政策执行到位。三是确保医疗服务价格调整政策执行。四确保落实药品和医用耗材采购政策执行到位。

5.推进“五点主要工作”。

一是优化基金预算，确保三年实现医疗费用零增长目标，同时对乡镇卫生院适度倾斜产。

二是推动改革创新。积极推进中医门诊医疗保障改革，扩大门诊报销病种范围；

三是深入推进互联网+医疗，探索全民住院一站式结算建设模式。

四是完成企业医保基金减半征缴工作，支持复工复产。

五是开展定点医疗机构贫困人员住院治疗专项检查。