今年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以贯彻落实医疗保障相关法律法规和制度要求为导向，紧紧围绕服务我县经济社会发展大局，优化工作思路，完善医保服务体系，优化服务经办，抓实基金管理，推进改革创新，不断扩大医保覆盖范围，有效确保了基金收支平衡和全县参保人员医疗需求，保障了医保工作高效有序运转，为全县经济平稳发展、社会和谐稳定、民生福祉改善做出了积极贡献。

一、工作开展情况

（一）医疗保障体系进一步完善，保障能力显著提高

1、不断完善基本医疗服务体系。一是2020年，我县共有医保定点医疗机构33家，定点药店76家，定点联网结算村、社区卫生室（诊所）137 家，初步形成布局合理的基本医疗保险服务体系。二是加大乡镇卫生院支持力度，卫生院医保预算安排总额由2019年的2882万元提高到4099万元，增长42%，增强了群众就近看病保障。三是积极推进医疗保障改革，出台了《会同县公职人员医疗保障补助实施办法》，拓宽了公职人员医疗保障途径；出台了《“中医日间病房”医保结算管理试点工作实施方案》，正式开展“中医日间病房”结算管理试点工作，多措并举为积极推广中医治疗，创新了医保更好更实惠地服务人民群众的新路子。

2、推动医药机构医疗质量和服务水平提升。4月10日，召开了全县定点医疗机构、医保零售药店的工作会议。9月15日，联合县卫健局召开了定点医疗机构服务作风整治会议，对定点医药机构医保服务要求进行了再梳理、再强调，要求各定点医药机构严格履行服务协议，规范医疗服务行为，为我县参保居民享受高质量的医保服务进一步夯实了管理基础。

3、医疗保险全覆盖工作顺利完成。2020年度全县城镇职工基本医疗保险参保1.6万人，城乡居民医疗保险参保30.51万人，参保率达到96.11%，法定人群基本医疗保险基本实现全覆盖，顺利完成全县小康工作指标。

4、做好特殊困难群体医疗保障工作。全年共比对贫困人口7.5万余人，全部纳入基本医疗保险政府资助。对2017年以来未享受医保资助的贫困人员进行了排查，对7500多人进行了资助追补。

（二）逐步提高经办服务水平，规范基金拨付，基金运行情况平稳

1、强化政策落实，为基金运行管理做好保障。坚持以收定支，尽力而为，量力而行，按照“总额控费、适度结余”的原则，加强基金运行管理，县内住院次均费用控制在 4470元。在执行“分级诊疗，逐级转诊”的原则下，尽力支持医院转诊，全年转诊率居全市前列。全年城乡居民医保基金收入25374.17万元，支出22817.9万元；职工医保基金收入 6712.33万元，支出5314.75万元，医保基金运行基本平稳。

3、狠抓作风建设，努力提升窗口服务质量。开展了“精准优化服务”专项行动和积极推进“放管服”、“四办服务”（马上办、网上办、就近办、一次办）。深化医疗服务价格改革，优化医保服务流程，增强医疗保障发展动力。加强队伍建设，树立医保系统的新形象。进一步提高医保经办服务的精细度，将热情融入服务全过程。开通电话、微信等多种外地就医备案模式，严格把关审核制度，有效简化办事流程，执行一次性告知政策，履行为民服务的宗旨减少群众少跑路服务和开展微笑服务，真正做到让群众办理业务方便、查询信息方便、报销费用方便。县政务中心医保窗口全年先后三次被评为文明示范岗。

4、切实做好基金拨付工作。2020年1-12月份，县内联网住院结算7.9万人次，支付费用11356万元，其中居民7.6万人次，医保支付10049万元；职工医保3630人次，支付1307万元；异地备案联网住院结算8776人次，支付费用770万元；共结算公职人员医疗费用二次补偿150人次，补偿支付17.15万元。

5、做好慢性病管理工作。全年完成办理职工特殊病种门诊628人，居民慢性病门诊1272人，特殊药品158人。

6、优化医疗救助。符合条件的重点救助对象在县域内就诊全面实行医疗救助“一站式”结算，尿毒症门诊透析病人在县人民医院、县中医院和洪江二医院就诊也全部实行“一站式”结算，与基本医疗费用同步报销，免除符合求助条件人员领表申报。全年享受医疗救助 15010人次，比2019年提高32.35%，其中依靠后台领表申报的156人次，占总人次的1.04%。

7、进一步加强我县医疗服务价格管理，规范医疗服务价格行为。一是严格执行落实国家药品采购相关政策，2020年度开展了四批国家带量药品集采和抗菌药物集采，第一批国家集采药品自2019年12月25日在全省执行以来，截止到2020年12月31日已完成；第二、三批带量集采已报量药品企业配送正在进行中；第四批带量集采已报计划；耗材方面县二级医疗机构进行了晶体集采和冠状动脉支架集采。

二是将《怀化市公立医疗机构现行医疗服务价格目录（2020）》于2020年10月1日在全县二级医疗机构与基层医疗机构全面执行。三是按照省医保局关于对我省现行部分医疗服务价格项目的修订内容，我县进一步明确医疗服务收费项目内容，于2021年1月1日正式执行。

8、全面落实健康扶贫政策。2020年全县贫困人口68928人，参保率100%，政策资助率100%，县内住院总费用报销比86.22%。健康扶贫“一站式”结算正常运行，全县贫困人口住院25668人次，发生医疗总费用11319.6万元，统筹基金支付6827.54万元，“一站式”支付资金保障到位。

（三）基金监管工作力度不减，标准不降、劲头不松。    

1、始终把医保基金监管当作首要政治任务。积极探索，大胆创新，对县内定点医疗机构加大总额控费、县外定点医疗机构按次均费用控制。严格把握尺度，做好了医保资金合理支出，维护参保人员的合法权益。制定出台了《会同县基本医疗保险协议定点医药机构考核办法》《会同县医疗保障局关于欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励办法》等系列文件，不断加大医保基金使用监管力度。全年开展一次县内定点医疗机构的自查自纠，两次专项检查，检查定点医药机构101家，抽查住院病历1280份，查出46家定点医药机构医疗服务违规问题线索，追回违规资金 1163.42万元，暂停协议1家，约谈26家，罚款621191.13元，使欺诈骗保行为得到有效遏制。

2、加强医疗保障基金监管，强化定点医药机构和参保对象法制意识。营造全社会关注、参与支持医疗保障基金监管工作的良好氛围。推动医保基金监管宣传、飞行检查常态化、长效化。4月份开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，通过发放医保宣传资料6000余份、在人群密集场所位置通过宣传栏、张贴宣传海报标语600份，悬挂横幅3副，发放宣传纸页4500份，宣传医保基金监管的相关政策，提高社会公众知晓率。按照省、市医疗保障局文件精神要求，5月组织我县定点医疗机构开展自查自纠，31家定点医疗机构共计退回违规资金425356.95元。2020年9月在全县范围内开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作，特制定《会同县医疗保障局规范使用医保基金行为专项治理工作稽查工作方案》。12月与县卫健局联合开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作。

3、推进“互联网+医保”的监管模式。加快推动医疗保险移动稽核系统上线运行，实现医疗基金监管由事后监管向事前、事中和事后全过程监管转变。

（四）围绕县委、县政府部署，狠抓落实，创新方法。

1、集中精力抓好医保扶贫工作。全年累计核查医保扶贫问题信息8000多条，做到问题全部清零；全年完成近70000多人次参保资助，做到了应保尽保、应助尽助；完成26000多人次住院结算，做到了待遇保障零差错。

2、全力以赴做好新冠肺炎防疫抗疫。及时落实上级部署，将相关药物纳入医保目录；为县人民医院预支经费1000万元；为81家企业职工减征医保参保费180万元。

3、创新办法，为群众创造便利。建立了特困人群参保资助机制，使困难人员及时享受政策帮助；建立异地非定点医院住院结算专设窗口，使报销时间由原来的60天缩短到10天；将医疗求助纳入一站式结算，免除群众为医疗救助申报往返跑路；建立中医住院日间病房管理，使群众中医门诊治疗可以报销，进一步解决群众住院难问题；推进村卫室、社区卫生室医保直接结算，使群众在村里、社区看病购药直接享受报销；尝试性开通社会诊所门诊服务，解决进城务工、求学、定居人员门诊看病购药问题；建立欺诈骗取医保基金行为举报机制。

二、存在问题

1.基金支付风险压力增大。从城乡居民医保的趋势上看，住院人次不断增加、人均次费用报销不断上涨、大病报销种类不断扩展、患病群众的要求不断升高，特别是贫困户政策性支出压力超大等等，使医保基金支付压力显现。

2.医疗费用增长过快。由于人口老龄化以及群众慢性病患病率显著增长，新设备、新技术、新药品的使用，医疗保障待遇政策逐步提高，导致住院率上升，极大地刺激了医疗需求的增长，导致医疗费用不断增长。

3.欺诈骗保行为不同程度存在。医疗机构监管难，虽然我们加大了医保基金监管力度，采取了一系列打击欺诈骗保专项行动，但医疗机构不合理治疗、不合理用药、过度医疗、过度检查、小病大治等违规行为屡禁不止，在一些医院依然不同程度地存在。

4.基金监管力量严重不足。医疗保障工作点多面广，面对服务人群队伍庞大，监管任务非常繁重，监管力量非常薄弱，难以实现对违纪违规医疗服务行为进行全方位监管。

5.医疗保障队伍建设与服务能力及条件有待改善。城乡居民医保几度整合，医保事业不断改革发展，再加上医疗服务本身的专业性和复杂性，没有过硬的专业知识无法进行审核和有效监管。县医疗保障局办公设施条件差，工作人员办公挤，群众来了无处坐。

三、下一阶段的工作计划

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，进一步完善制度、深化改革、夯实基础，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。2021年，医保工作将着力围绕“待遇、服务、改革、安全” 做实做好做优，重点抓好以下几个方面的工作。

1、深化改革、积极探索，完善医保支付体系。一是深化医疗服务价格改革。二是深化医保支付方式改革。全面推进总额控制下以按病种收付费为主的多元复合式支付方式。三是推广“医保电子凭证”，实现医保就医购药省内“一证通行”。四是规范医保基金支付，确保医保基金运行安全，推进医保支付方式改革，严格基金拨付程序，加强病历材料审核。五是贫困、重残、低保人员等纳入“一站式”住院结算。

2、进一步加强基金监管，确保基金平稳安全运行。深入持续地开展打击欺诈骗保专项行动，积极采取定期或不定期监督检查的方式,严厉打击欺诈骗保，保持惩治高压态势。建立协议定点医药机构管理新机制，取消行政审批、实行备案登记，坚持“严进易出”，促进医保协议定点医药机构的服务水平和服务质量提升。

3、进一步加强精准施策，扎实做好医保精准扶贫。按照贫困户患了病有地方看病、看得起病，得了大病住院治疗后，基本生活还过得去的医保扶贫要求，坚决做到“应保尽保”“应报尽报”“应知尽知”“应改尽改”，真正让农村建档立卡贫困户全部实现医疗有保障，全面落实好县委、县政府的工作部署，圆满完成脱贫攻坚任务。

4、进一步加强招采管理，积极推进药品耗材采购改革。坚决执行省、市局有关做好医药招采制度改革的要求，不断完善药品和医用耗材招标采购、配送及结算管理工作。

5、进一步加强预算管理，继续深化支付方式改革。逐步改进医疗费用结算办法，实行医保总额付费，合理引导双向转诊。逐步建立“合理结余留用、合理超支分担”的激励约束机制、风险分担机制、质量评价机制，激发协议医疗机构主动控制成本的内生动力，控制医疗费用的不合理增长。

6、进一步加强能力建设 ，切实提升医保服务水平。加强系统建设，推进信息系统标准统一。建立现代科技型的管理方式，实现医疗保险稽查的科学化、规范化和管理化,优化异地就医备案及报销流程，平稳有序做好医保费征管职能划转工作。

7、进一步加强队伍建设，全面树立医保新形象。加强党的领导，抓好党风廉政建设和反腐败工作，全面推进“建新医保、树新形象”系列活动，建立健全内部管理制度和岗位风险防控点台账管理制度，形成连带责任机制，加强责任落实和队伍的管理。

8、进一步增强被监督意识，努力提高依法行政水平。将全县医疗保障工作置于社会各界监督之下，置于人民群众的监督之下，置于法律、法纪监督之下，进一步提高依法行政的能力和水平。

会同县医疗保障局

 2021年1月18日