会同县医疗保障局

               2022年工作总结及2023年工作打算

2022年以来，会同县医疗保障局在市医保局的精心指导下，在县委、县政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实国家、省、市医疗保障工作会议精神和县委县政府的决策部署，坚持稳中求进工作总基调，以推动医疗保障事业高质量发展为主题，以有效防范和化解医保系统性风险为重心，突出“一改革、三大战、六落实”三大任务，围绕解决人民群众“看病难、看病贵”问题，持续深化医保制度改革，努力打造“治理能力提升年”。现就有关情况总结如下:

一、医疗保障相关工作开展落实情况

(一）落实全民参保工作

2022年，我县职工参保人数为17264人；城乡居民参保人数为293373人，全县总参保人数为310325人，参保率为106.76%，全市排名第四。

（二）医保基金运行情况

全县城乡居民医保基金收入26584万元，支出26420万元（含疫苗费用151万元、疫苗接种费146万元），结余14626万元；职工医保基金收入6916万元，支出6876万元（含疫苗接种费10.06万元），结余10925万元。全县医保基金运行基本平稳。

（三）贯彻落实新冠肺炎疫苗费用结算

全县支付疫苗费用共计151万元，接种疫苗146000人次，结算疫苗接种费146万元，有效地保证了全县疫苗接种工作顺利进行。

（四）严格执行医保药品目录管理

严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021 年），今年1月份开始执行28个药品支付标准试点工作。同时严格做好医院结算和医保系统维护。

（五）深入推进医保DIP支付方式改革

深入贯彻落实《怀化市DIP支付方式改革三年行动实施方案》，确保用三年时间全面实现区域点数法总额预算和按病种分值付费方式，全面推进我县DIP支付方式改革，积极向县汇报，于今年10月12日成立了会同县医疗保障DIP支付方式改革工作领导小组，协调改革工作中的重大事宜。认真落实《怀化市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作实施方案》的通知，积极地向市局、县委、县政府及时汇报工作进度，向全县医药机构广泛宣传，为DIP试点工作营造良好舆论氛围。

（六）持续有力开展打击欺诈骗保工作

今年开展了打击欺诈骗保集中宣传月活动和打击欺诈骗保套保贪占挪用医保基金集中整治“回头看”工作，共追回医保基金114.15万元，作出行政处罚89.06万元，涉及问题已全部整改到位。全县各定点医药机构开展自查自纠工作，退回违规资金28.31万元。我局通过政府网站、医保政策宣传栏、海报、折页等通俗易懂、喜闻乐见的方式加强舆论引导和正面宣传，围绕“织密基金监管网，共筑医保防护线‘活动主题，印发制订了通俗易懂的政策宣传小册子3000余份，海报、展板、横幅9份，制作普法小视频一个，进医院、进社区、进乡镇广泛发动宣传活动，营造了良好的社会氛围，针对我县协议零售药店的规范化管理，我局医保事务中心制定下发了《关于对我县定点零售药店规范化管理》的通知，禁止我县协议定点零售药店将日化用品、生活用品等在店里陈列。防范个人账户、医保统筹基金进行违规套刷。

   第一、聚焦基因检测和血液透析领域。聚焦基因检测结果造假行为，严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的案件，刹住这种危害群众健康的恶劣诈骗行径。严查血液透析领域诈骗医保基金行为，聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为。将精神专科医疗机构纳入排查整治范围，组织医保经办机构和定点医疗机构全面开展自查自纠。

 第二、精神专科医疗机构纳入排查整治范围，组织定点医疗机构全面开展自查自纠。

   第三、聚焦基层医疗机构。加强对县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室定点医疗机构的监管力度，严厉查处虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。

第四是聚焦经办服务领域，进一步完善内控机制建设，加强经办服务体系和能力建设，强化稽核稽查，突出“双岗双审”堵死风险漏洞。

（七）从严规范医药机构的日常监督管理

1、规范医疗保障服务协议的审核、审批及签订工作。

经审核把关组织符合条件的80家定点零售药店进行了《2022年会同县医疗保障定点零售药店协议》的签订。  

2、严格把握好拟定点零售药店的准入关。严格按照《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的文件精神，重点对零售药店门牌标示与营业执照的名称不一致的遗留问题进行规范化清理整改后再进行零售药店医疗保障定点服务协议签订。

3、加大力度监督管理好辖区内定点医疗机构对医保基金的规范使用。今年以来，已对36家定点医疗机构、80家定点零售药店开展日常重点监管。对医疗机构重点监督管理好医疗机构是否存在分解住院、挂床住院、过度检查、过度诊疗、超量开药、分解项目收费、重复收费。

4、加大力度监督规范了定点零售药店的日常监督检查。第一是重点抓好了定点零售药店门牌标示与营业执照的名称不一致的问题；第二是重点抓好定点零售药店处方开具存档的问题；第三是重点抓好零售药店串换药品套取医保基金的问题；第四是重点抓好定点零售药店按季度对库存药品、器材等进行盘底签字存档以便提供是否存在违规使用医保基金的问题；第五是重点抓好了定点零售药店日用品、化妆品、食品长期摆放陈列在药店的问题，在签订今年零售药店医疗保障定点服务协议前全部下架停止销售。

（八）关于城乡“两病”待遇落实情况

我局严格落实《会同县深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动实施方案》，继续加强对所纳入人员的身份核对和参保情况核查。符合条件的人员中，建档登记的高血压患者为22593人，糖尿病患者为7493人。全年高血压、糖尿病“两病”报销55895人次，医保基金支付283.82万元。其中门诊“两病”14407人次，报销金额44.47万元；慢性病门诊报销6133人次，报销金额92.89万元；普通门诊报销35354人次，报销金额146.46万元。

（九）严格落实带量采购和医疗服务价格管理

我县辖区内30 家医疗机构，2022年已申报国家带量采购药品合同采购总量11610.31万元，已配送总金额10837.33万元，入库总金额10771.56万元，采购涉及总品规数17056。其中基本药物采购总品规数13620，采购金额6803.61万元；非基本药物采购总品规数3436，采购金额4806.69万元。落实好第六批国家组织集中采购药品（胰岛素专项）在全省统一的医保信息平台“药品和医用耗材招采管理子系统”落地执行工作，认真组织公立医疗机构参与骨科脊柱类、支架弹簧圈、耗材类集中采购，分步推进口腔种植体医疗服务收费和耗材价格专项整治。

严格执行《湖南省现行医疗服务价格项目目录（2020）》和《怀化市公立医疗机构现行医疗服务价格目录（2020）》，规范管理医疗服务价格项目和价格行为，落实医疗服务价格日常监测监管工作。按照《怀化市医疗保障局关于转发〈湖南省医疗保障局关于规范调整部分医疗服务价格项目的通知〉》（怀医保发〔2022〕14号）要求，对部分医疗服务价格项目进行了规范调整，2022年6月1日起执行。

（十）加快推进医保信息化建设

积极开展医保信息业务编码贯标工作。按照国家15 项医保信息业务编码的工作要求，组织116家定点医药机构落实疾病诊断和手术操作；医疗服务项目；西药、中成药；中药饮片；医疗机构制剂；医用耗材；三病种；系统单位及工作人员；定点医疗机构、医保医师、医保护士；定点零售药店、医保药师；医保基金结算清单等项目，按标准的要求和规范，维护进国家信息平台和医药机构HIS系统中。目前前期工作基本落实到位，正在接受国家、省医疗保障局的检查验收。基础工作逐步落实，一是完成全县36家定点医疗机构、80家定点零售药店的国家信息平台数据安全专项检查工作，按时保质完成，合格率100%。二是全面完成湖南省医保基层服务系统正式启用工作，保证了全县18个乡镇通过基层医保服务系统开展医保基础业务工作，方便了广大群众就近办理医保登记、信息变更等业务。三是完成了全县116家定点医药机构医保专网建设工作，对医保专网IP进行全面清理，建立相关台账，并上报省局备案。

（十一）优化营商环境，进一步推进医保经办管理服务体系建设和提升医疗保障政务服务水平

严格按照国家医疗保障局办公室《关于印发医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）的通知》(医保办发〔2021〕17号）、湖南省医疗保障局《关于加强全省医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作的指导意见》（湘医保发〔2021〕69号）、怀化市医疗保障局《关于加强全市医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作的指导意见》（怀医保发〔2022〕4号）文件要求，结合我县实际，经局党组专题研究，积极向县政府汇报，制定了《关于加强全县医疗经办服务体系和综合能力建设工作的实施方案》，明确工作目标任务，紧扣时间节点倒排工期。2022年度我县医保经办能力提升补助资金为44万元，县财政已安排到位。今年8月份我局按照市级要求，向县政府汇报，经批准成立了“会同县医疗保障信息中心”，编制3人，人员现已落实到位。切实提升医保经办服务能力，真正达到“一件事一件办”政务服务要求，推进医保公共服务标准化、规范化建设，按照全市统一的经办服务窗口标准化建设（即做到“十个统一”：统一大厅设置，统一操作规范，统一“放管服”改革，统一管办分离，统一机构名称，统一工作制度，统一服务用语，统一经办体系，统一受理审批，统一工作服装）要求对县政务中心窗口完成了改造升级，达到标准，并于今年5月底将医保所有经办服务事项纳入政务中心窗口统一办公。为企业和群众提供更优质的服务。

二、当前主要问题

1.我县2023年城乡居民参保已于今年9月份启动，《会同县2023年度城乡居民医疗保险保费征缴工作方案》现已下发，但缴纳标准已经达到每人350元，群众抵触情绪日盛，医保基金保费增收空间小，扩大总量规模难。二是同税务、乡村振兴、民政、残联、公安等部门共享参保人员信息不顺畅。

2.医保队伍建设上存在差距。当前我局人员依然严重不足，医药方面专业人员更是紧张，工作当中显得能力不足。

3.我县经办服务体系建设基础较差，医疗保障政务服务水平需要进一步提升。

4.办公场所条件较差，各项经费严重不足，制约工作开展。

三、2023年主要工作

1.以2023年度医保征缴工作为第一要务，继续优化征缴服务，加大宣传力度，通过印发宣传资料、服务关口前移等方式，进社区、进企业、进学校，使医保服务全覆盖，切实提升群众满意度。全力推进参保缴费工作，确保应保尽保。确保2023年度常住人口基本医疗保险（含居民医保、职工医保）参保率达到100%，困难群众以及稳定脱贫人口全部纳入基本医疗保险覆盖范围，参保率达到100%。二是继续加强同税务、乡村振兴、民政、残联、公安等部门的信息沟通。

2.深入贯彻落实《怀化市DIP支付方式改革三年行动实施方案》，在会同县医疗保障DIP支付方式改革工作领导小组的领导协调下，确保用三年时间全面实现区域点数法总额预算和按病种分值付费方式，全面推进我县DIP支付方式改革。

3.重点做好医保基金的监督管理工作。健全使用和管理的安全机制，深入开展打击欺诈骗保行为专项整治，加强对定点医疗机构、定点零售药店的规范管理和稽查稽核力度，确保医保基金的安全使用。继续落实“一法一条例”的工作要求。一是加强医保监管队伍建设，提高经办能力和业务水平。使之提高政策水平和业务能力。二是加强监管队伍的综合管理。调整充实和优化稽查人员队伍，增加医疗专业人员，强化医保监管业务培训，提高业务素质和水平。三是加强定点协议管理，细化服务协议。为规范医疗服务行为，有效控制医疗费用过快增长。四是加强医药机构行业自律，完善内部管理措施，增强医务人员的自律性。通过医保监管措施规范合理开展诊疗项目。全力保障人民群众医疗保障的“看病钱”、“救命钱”。

4.继续推进医保经办管理服务体系建设和提升医疗保障政务服务水平。一是打造医保经办服务示范窗口。继续加强医保经办服务窗口标准化建设，完善基础设施设备，全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制。落实好“好差评”制度，加强结果运用，开展创先争优，加强医保经办服务窗口行风建设，开展体验式评价和群众满意度调查，为群众提供贴心暖心的医疗保障服务。二是按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，简化办理流程，压缩办理时限，继续大力推行一次告知、一表受理、一次办好，积极实现一网通办、一窗口受理、一站式结算，坚决取消不必要的环节和手续，不设立“其他材料”、“有关材料”等模糊条款，从源头上彻底清除无谓证明、流程繁杂的问题。三是推进“互联网+医保服务”。优化医保服务，参保群众可自主选择使用社保卡（含电子社保卡）、医保电子凭证就医购药。依托全国一体化政务服务平台，推动医保经办服务网上办理，实现“掌上办”、“网上办”。积极推进“互联网+医疗服务”，开通职工医保网上申报、基本医保信息手机查询，业务畅通办理，及时高效。四是打通服务最后一公里。进一步延伸医保服务，将城乡居民医保参保登记等业务下放至乡镇甚至村一级，实现业务“就近办”，让群众少跑腿，为群众提供贴心暖心的医保服务。

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2022年12月30日