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会同县医疗保障局2023年工作总结及2024年工作计划

发布时间:2024-01-16 09:23 信息来源:会同县医疗保障局

会同县医疗保障局

                                  2023年工作总结及2024年工作计划

会同县医疗保障工作在县委、县政府的坚强领导下,在市医保部门的指导下,持续深化医保制度改革,加强医保基金的运行管控,准确落实医疗保障政策,提升经办服务能力,较好地完成了各项工作任务。现就工作情况汇报如下。

一、工作成效

(一)医保基础工作“实”。1.基金运行平稳高效。全面落实了基本医疗、大病保险、医疗救助待遇政策,2023年全县城乡居民医保基金收入31994.56万元,支出30916.4万元,结余1078.16万元;职工医保基金收入8818万元,支出8168万元,结余650万元,收支平衡,略有结余,医保基金运行平稳高效。截止到12月底居民大病保险支付3527人次,金额1443.34万元; 医疗救助14821人次,金额1014.17万元(一、二类对象门诊救助8253人次,救助金额 137.33万元,住院救助5868人次,救助金额643.07万元;三类对象门诊救助47人次,救助金额0.72万元,住院救助 653人次,救助金额193.34万元; 再救助170人次,救助金额 39.71万元)。2.落实全民参保成绩突出。我县总参保人数为299274人,参保率103.01%,特殊人群参保率100%,各类符合政策要求的困难人员资助率100%。实现了参保全覆盖,超额完成省、市下达任务,排名全市第三,被省税务局、省医保局联合下文表彰。3.“两病”用药保障有力。加强对所纳入“两病”人员的门诊用药保障。全县建档登记的“两病”患者,高血压患者为25922人,糖尿病患者为8968人。全年高血压、糖尿病“两病”报销83646人次,医保基金支付340.37万元。4.带量采购和医疗服务价格管理落实到位。一是落实好国家组织药品耗材集中带量采购。2023年开展了14个批次的药品集中带量采购,目前有7个批次采购周期已经到期,另有7个批次还在进行当中。第5至9批、省组织的两个批次、省市际联盟四个批次药品集采的实施,完成了骨科、肾功能检测试剂等各批次耗材集采。我县辖区内31家医疗机构2023年共下达药品集中带量采购订单5440682个,涉及药品1880个品规,采购金额7967.79万元,现已完成收货6815.13万元。各类耗材采购订单253326个,采购入库数量357919件,入库金额681.69万元。今年11月8日启动了医保基金直接结算带量采购中选产品货款工作,已完成第一批医保基金直接结算带量采购货款支付77.79万元。二是与县卫健局联合开展了"阳光采购"集中专项整治行动,对全县31家定点医疗机构的药品耗材集中采购进行规范化整改。三是根据省市部署落实了种植牙收费价格专项治理工作,组织种植牙医疗机构进入集中采购范围。四是组织各级医疗机构配合做好医疗服务价格动调评估。五是做好医疗机构特需医疗服务项目和新增、自主定价项目的备案管理,年内新增备案项目16项。5.支付方式改革有条不紊。深入贯彻《怀化市DIP支付方式改革三年行动实施方案》,落实我县DIP支付方式改革任务,两家试点医院DIP全年预付总金额10773万元。第一批两家试点医院,已按年初预算进行了预付,目前正在进行特病单议审核和年度清算汇总。前三季度预清算平均支付率超过100%预盈,会同县人民医院DIP基金支付率在全市36家试点医院中排名第9。根据全市统一部署于12月底前启动了第二批所有医疗机构DIP改革,目前数据接口测试工作已经基本完成,我县医疗机构数据上传率和合格率完成100%。6.职工医保门诊共济顺利推进。今年先后组织召开在职和退休的职工门诊共济医保政策宣讲会,将政策进行了详细解说及正确引导。目前全县30家定点医疗机构、5家定点药店开通职工医保门诊报销,我县职工门诊共济改革工作稳步推进,没有发生群体性上访事件。

(二)异地结算工作“畅”。为切实方便参保人员异地就医,减轻患者就医负担,扎实推进异地就医政策落实见效,一是积极宣传异地就医政策。为让广大参保人员充分了解跨市跨省异地就医直接结算的政策要点、经办流程等内容,利用“五进”+全媒介方式,既进医院、进药店、进社区、进乡村、进企业开展面对面宣传、发放宣传单以及摆放相关医保政策海报等,辅以短视频、公众号等新兴媒介进行宣传,进一步提高群众对异地就医政策的知晓度。二是积极落实异地就医直接结算。县内二级以上定点医院均开通住院和门诊业务异地直接结算业务,已直接结算省内病人849人次,跨省492人次。作为就医地住院费用省内异地结算率82%;作为参保地住院费用省内异地结算率92.2%,跨省异地结算率68.1%,直接结算运行稳定。三是积极开展“跨省通办”事项网上办、一次办。让群众少跑腿,进一步提升了群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。

(三)基金监管效果“好”。一是规范医疗保障服务协议的审核、审批及签订工作。2023年经审核把关,组织符合条件的37家定点医疗机构和79家定点零售药店签订了服务协议。二是加强医药机构日常监管。2023年组织开展3次定点医疗机构自查自纠,116家定点医药机构,共计退回违规资金13.63万元。通过开展全覆盖专项检查,结合市局交叉检查,共计检查定点医药机构116家,查处11家定点医药机构医疗服务违规问题线索,共追回医保基金45.30万元,作出行政处罚44.68万元,约谈4家医疗机构负责人,移送卫健部门4家,行政处罚4家,行政罚款29.03万元,涉及问题已全部整改到位,有效遏制欺诈骗保行为,确保医疗保障基金安全运行。重点针对我县协议零售药店的规范化管理,下发了《关于对我县定点零售药店规范化管理》的通知,对已开通职工普通门诊统筹业务的医药机构开展全面排查整治,有效防范个人账户、医保统筹基金进行违规套刷行为。三是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。通过深入乡镇、村社区现场宣讲,政府网站、微信群等方式加强了舆论引导和正面宣传,营造了全社会关注、关心、参与医保基金监管的氛围。四是创新了监管方式。推行了辅导员制度,强化了事前监管,大大降低了基金违规使用率,查处11家医疗机构,违规使用基金43.28万无,仅占基金使用额度的0.27%。五是以信息化助力监管。全面完成全县36家定点医疗机构、81家定点零售药店的双平台核对工作,全面完成医药机构贯标自查工作和结算清单上传工作,完成率达100%,定点医药机构协议上传率达100%。完成全县1家三级医院、2家二级医院和县城3家一级医院接口改造工作。全县117家两定必验接口综合改造调用率超过70%。大力推进乡镇卫生院医保刷脸支付和智能场景监管全覆盖工作,截至12月底,全县25个乡镇卫生院,已有24个卫生院开通了医保刷脸支付,15家开通了智能场景监控;4家药店开通了智能场景监控。全力推动医保码激活,截至12月底激活率达82.39%。

(四)经办体系建设“全”。“我在千里之外突然生病住院,家里人又不在身边,一下子都不知道怎么办了,没想到第一个打电话关心和帮助我的竟然是会同医保的工作人员……”,参保人张某梅在办理异地就医备案业务中的一句话,道出了会同医保人服务群众的暖心口碑,自会同县推行医保服务“不打烊”的工作方式以来,这样的场景只是会同医保服务提升提质的一个缩影。一是健全经办体系,打通惠民“最后一公里”。进一步推进县、乡(镇)、村(社区)三级医保经办服务体系建设,重点围绕医保服务事项下沉和医疗系统两条线,全面落实9项医保经办工作下沉至乡镇(街道),4项医保经办工作下沉至村(社区),特门认定工作下放至医疗机构,开通264个村级卫生室门诊统筹业务,实现了群众看病购药不出村。18个乡镇、243村(社区)设立了医保服务站(点),明确了乡村两级医保专干;36家定点医疗机构设立了医保办及专干,三级帮代办各尽其责、上下联动,让医保经办服务无死角。二是优化医保流程,推进服务全面下沉。一直以来“门慢特、双通道药品”待遇审批办理时限长,流程复杂,是群众的烦心事、揪心事,也是医保经办工作的痛点、堵点。通过权限下放、精简流程,并对一些急、重症患者的“门慢特、双通道药品”待遇认定开启了“即报即审,审过即生效”的绿色通道。办结时限由过去的一个月左右到现在的最快当天批,最长不超过15天,医保经办服务跑出了“加速度”。三是转变工作理念,提升主动服务意识。积极推行医保服务“不打烊”的工作方式,建立了县乡村三级医保经办服务工作群,通过工作群将医保工作覆盖到八小时工作时间之外,只要群众有需求,医保工作者随时在岗,让医保服务更有温度。

(五)宣传工作力度“大”。为进一步做好医保政策宣传工作,提升医保政策知晓率,一是创新线上宣传方式。与本地网红合作,通过幽默的形式,制作医保宣传短片5条,深受广大群众喜欢,单条视频点击率破万;开辟会同县医保保障局公众号,及时发布相关医保政策宣传视频、文件,得到广泛关注,单条新闻视频观看浏览量约3000余人。二是传统线下宣传并重。深入村社区、学校、企业、医院等地方开展医保政策面对面解读,发放宣传资料20余万份,做到服务群众零距离。三是组织专题培训。今年先后组织召开了全县医保工作会议,全县县乡村三级医保经办服务培训会、职工门诊共济政策宣传会议以及18个乡镇分别开展了医保经办业务员及政策培训会,将医保政策层层培训到村。精心组织开展了高标准的全县医保系统练兵比武大赛,被中国医疗保险杂志社经验推介。今年以来开展各类宣传培训活动20余次,发布新闻信息47篇,其中国家级媒体2篇,省级媒体平台14篇、市级21篇。

二、工作计划

一要进一步促进多层次医疗保障有序衔接。严格落实《湖南省职工基本医疗保险办法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险办法》等相关政策。积极促进三重保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接,提升大病保险“防大病”效能,发挥医疗救助“兜底线”作用。二要进一步深化多领域医保改革任务。持续深化医保支付方式改革。及时落实国家、省医保局调整的相关政策,全面落地2022版国家药品目录。深入推进医药集中带量采购,进一步扩大药品耗材带量采购范围。持续完善医疗服务价格管理,完善医疗服务价格动态调整机制,加强价格监测评估。三要进一步构建多方位基金监管格局。进一步加强监管力度,通过购买第三方服务和常态化监督检查、日常稽核、自查自纠等相结合的方式,建立健全医保基金综合监管协同工作机制和医保领域问题线索移送工作机制,形成医保基金监管的强大合力。同时创新监管方式,建立医疗保障信用管理制度,全面推进“全场景监控”、“人脸识别”等新技术应用,实现高效精准监管。四要进一步加强医保经办体系建设。继续推进医保经办管理服务体系建设,持续打造医保经办服务示范窗口,将下沉事项办实办好,为群众提供更贴心更暖心的医疗保障服务。

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