郭某等六人欺诈骗取医保基金案

关键词

欺诈骗取医保基金

背景

"2021年，汉寿县开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作，根据《医疗保障经办机构集中整治实施方案》的安排，县医保局组织对金额较大的县外就医人员的医保报销情况进行再复核，发现患者郭某、刘某、陈某、王某英、王某灿等5人县外就医的票据存在疑点，立即与所就诊的中国医学科学院肿瘤医院进行了核实，确定以上5人均未在该院就医，并出具了相关文书予以证明。随后，县医保局对2021年所有县外就医人员进行了排查，发现患者曾某在首都医科大学附属北京朝阳医院住院情况也存在疑点，与该院联系后确定曾秀英未在该院住院治疗，同样出具了相关文书予以证明。由此判定郭某等6人存在欺诈骗保嫌疑。 案件发生后，汉寿县医保局高度重视，正确处置。一是及时汇报移交。事件发生后立即向常德市医保局、汉寿县人民政府进行了汇报，于2022年2月8日将郭某、刘某、陈某、王某英、王某灿等5人的欺诈骗保的违法行为移交至县公安局，并于2月9日向县纪委监委报告；县医保局于2月14日将曾某的欺诈骗保的违法行为移交至县公安局，同日向县纪委监委报告；为进一步加强领导，继续深挖犯罪团伙，县医保局于9月27日向县委政法委进行了汇报。二是立即组织排查。县医保局立即组织人员对2021年以来县外就医的后台结算情况进行了逐一排查，其中犯罪嫌疑人曾某为排查发现。三是部门迅速行动。多次组织县纪委、县公安局召开案件分析会，争取深挖制假源头，县公安局成立了专案组，分管副局长挂帅，多次远赴东北调查取证。"

履职过程

犯罪分子谢某其女儿曾因重病前往北京治疗，结识了“黄牛”徐某，徐某称其可以制造假病历资料，供医保报销。起初谢某抱着试试的态度，利用其妻子的身份制造了一套假的资料，成功骗取了第一笔医保基金，尝到甜头后，谢某就找到身边患有重病的人员，利用其身份制造假票据及病历资料骗取医保基金。犯罪分子利用假票据、假病历骗取医保基金案充分暴露出了少数人员法纪观念淡薄,相关政策法规宣传不到位；不同医疗机构之间、不同地区之间、医疗机构和医保经办机构之间缺乏信息共享平台，让不法分子乘虚而入。此案为团伙作案，对医保基金的侵蚀和损害较大。

处理结果

成功追回了被骗取的医保基金33.36万元，2022年9月14日，法院一审判决犯罪嫌疑人谢某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年六个月，处罚金2万元；犯罪嫌疑人王某灿犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，处罚金1.5万元；犯罪嫌疑人徐某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年；犯罪嫌疑人郭某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年，处罚金0.2万元。其他涉案人员因报销资金未拨付到位，犯罪中止，免于起诉。

示范意义

"1.预防措施妥当。一是将异地就医后台结算业务收回。原县外就医后台报销业务由保险公司承办，事件发生后，县医保事务中心成立了异地结算服务部，将该业务收回。二是提倡直接联网结算。为规避风险、方便群众，鼓励县外就医患者在就诊医疗机构直接联网结算，逐步降低异地就医后台结算率。三是进一步规范了异地就医后台结算流程。把好了“初审、复审、三审”三关，对参保人员提供的报账资料逐一进行了严格审查，认真辨别真伪，及时发现问题。 2.案件类型典型。该案属于典型的参保人制造假票据、假病历骗取医保基金案件，充分暴露了人民群众法律意识淡薄，把医保基金看做是“唐僧肉”，认为国家的钱好骗，没有认识到骗取医保基金的严重后果。 3.宣传引导到位。汉寿县医保局通过湖南日报、新湖南APP等媒体对该案件进行了曝光与报道，在全社会形成了较强的震慑作用，让老百姓知道了骗取医保基金不但要退回骗取的资金，还要承担相应的刑事责任。制作了一期《斩断伸向医保基金的黑手》的微纪录片，在电视台、微信、户外广告牌等媒体上播放，营造了氛围。 4.案件处置合理。按照行刑衔接的规定及时将案件向公安部门进行了移送。公安部门及时予以立案侦查，并深挖了制假人。医疗保障行政部门积极配合办案机关调取相关证据，协助查阅、复制有关专业资料或核算医疗保障基金损失数额。人民法院依照相关法律对参保人、制假人涉嫌违法犯罪行为进行了审理并作出判决。"

法律依据

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款：“个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款”；第四十八条：“违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”