怀化市健霆竹业有限公司“12·14”一般起重伤害事故调查报告

2024年12月14日18时13分，怀化市健霆竹业有限公司原竹加工车间发生一起起重伤害事故，造成欧阳某政1人死亡。直接经济损失129.8万元（未含行政处罚）。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位基本情况及安全管理情况

怀化市健霆竹业有限公司成立于2017年11月，注册资金1180万元，占地面积40亩，现有员工65人；该公司2017年在会同县委县政府招商引资下落户产业开发区连山工业园，租用园区厂房，2019年正式投产运行，经营范围:竹木制品加工、销售;家具生产、销售;政策法律法规允许的农副产品收购:高热量生物质燃料颗粒、压块的研发、生产及销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。主要产品有各类竹筷、竹签、竹餐具、刀叉勺、寿司卷、铁炮串等竹制品，出口日韩、泰国、美国、波兰、俄罗斯、墨西哥、东南亚、欧盟等二十多个国家和地区。该公司设总经理一名，下设生产部、技术部、质量管控部、仓库、财务、业务部等部门，生产部主要是粗加工、精深加工、包装三个车间。主要通过外购新鲜楠竹，经过下料、开片、冲胚、拉丝、熏蒸、烘干、成型、抛光、消毒、精选、包装等工序制作成各类竹制品。

(二)相关责任单位基本情况及安全管理履职情况

    1.会同县林业局（系事故发生单位行业主管单位）

制订全县林业产业发展政策，合理调整林业产业发展布局，促进林业产业协调发展。监督检查各产业对森林、湿地、荒漠和陆野生动植物资源的开发利用。制订林业资源优化配置政策，按照国家和省、市、县有关规定，组织指导林产品质量监督。指导组织山区综合开发。负责油茶等经济树种的开发利用工作。根据县人民政府制定的《会同县安全生产治本攻坚责任链》要求，全县的竹木加工企业生产安全责任链由县林业局牵头，对竹木加工企业的生产加工场所、操作过程和日常管理进行监管。

2.会同产业开发区管理委员会(系事故发生地)

会同产业开发区管理委员会（曾用名：会同工业集中区管理委员会）成立于2023年5月31日。‌地址：湖南会同连山工业园标准化厂房12栋1楼；经费来源：全额拨款；举办单位：会同县人民政府；管理登记单位：会同县事业单位登记管理局。园区安全生产主要职责是负责安全生产监督管理和环境保护工作，确保园区内的安全生产和环境保护符合相关法律法规要求。

3.会同县应急管理局（系事故发生单位综合监管单位）

其主要负责指导全县各乡镇各部门应对安全生产类、自然灾害类等突发事件和综合防灾减灾救灾工作，并承担县安委会日常工作，承担全县矿山安全生产专业委员会日常工作，承担县危险化学品、环保油、烟花爆竹安全生产专业委员会工作，对全县工业行业安全生产实施综合监管。

(三)事故发生经过

2024年12月14日17时50分左右，原竹加工车间主管黄某金往公司大门出口方向走，遇到欧阳某政驾驶一台跑山王装载楠竹到达公司，让黄某金帮忙把楠竹卸掉。黄某金看时间未到18点，就帮忙过完磅，让欧阳某政将车从磅房开往原竹加工车间，欧阳某政即驾驶车辆从西面第二个门进入车间，并停在卸车位置，同时选好吊装带放在车旁。18时01分左右，欧阳某政爬上跑山王车顶踩在楠竹上，用2.8T起重设备上的挂钩，挂好车辆最上面第一捆楠竹尾部，黄某金站在车间门口旁手持遥控器操作设备，将楠竹尾尖部起吊至与楠竹根部保持在一个平面。18时07分，欧阳某政开始对车辆上第二捆楠竹进行绑带替换和捆绑，18时13分15秒，其对第二捆楠竹进行绑带替换和捆绑完毕后，将绑带挂在起重设备挂钩上，然后从车辆左侧下车，黄某金将起重设备往上提，18时13分20秒，欧阳某政走向车左侧处，5秒后离开走到车头旁，18时13分29秒，欧阳某政又走向车左侧，18时13分32秒，捆绑楠竹根部处的吊装带对断，楠竹散落。随后，黄某金立即停止吊运，走过去看到欧阳某政被散开的竹子卡在颈部，喊其没有回应。

(四)事故现场情况

1.事故地理位置。怀化市健霆竹业有限公司位于湖南省怀化市会同县工业集中区(连山大坪)。事故发生在怀化市健霆竹业有限公司原竹加工车间西面第二个门，距离门口约15米位置处；距县城及连山乡人民政府约1.5km，距会同县产业园区约200m，交通方便。

2.现场勘验情况。接事故报告后，县公安局、县产业开发区、县商科工信局、县应急管理局、连山乡人民政府和地灵乡人民政府有关人员对事故现场进行了勘验，并对相关人员进行了询问，排除了该起事故为刑事案件的可能。

(五)人员伤亡和直接经济损失情况

1.伤亡人员基本情况。欧阳某政：男，汉族，身住湖南省会同县地灵乡。

2.根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721）核定事故直接经济损失129.8万元人民币（未含行政处罚金额）。

(六)事故性质类别：

一般起重伤害事故。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况。事故发生后，怀化市健霆竹业有限公司的现场有关人员、主要负责人均按照国家有关规定立即如实向县产业园区、县应急指挥中心进行了报告。

    (二)事故现场应急处置情况。2024年12月14日18时39分，救护车到达现场，对欧阳某政进行现场急救，诊断事故人员已无生命迹象，宣布死亡。现场人员在车辆驾驶室找到欧阳某政手机后，通知其家属。

(三)善后处置情况。2024年12月14日23时左右，丁某从益阳市赶到公司，与园区相关部门人员、家属讨论善后相关事项。12月15日中午，经连山乡人民调解委员会工作人员的主持下，公司代表人丁某与死者家属代表达成赔偿协议并签订了赔偿协议书，赔偿款一次性到位。

(四)事故应急处置评估。事故发生后，事故发生单位怀化市健霆竹业有限公司的现场有关人员、主要负责人均按照国家有关规定立即如实向相关职能部门进行了报告。接报告后，会同产业开发区、县公安局、县应急管理局、县商科工信局、县林业局、连山乡人民政府派员参与事故救援工作。事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，开展有序，在事故应急处置中未发生次生事故，救援指挥工作人员无失职、渎职情形。

三、事故原因分析

(一)直接原因

吊运楠竹卸车作业时，捆绑楠竹根部的吊装带断裂造成楠竹散落挤压站在吊物下方的欧阳某证颈部致死，是本次事故的直接原因。

(二)间接原因

1.起重作业人员在吊运作业之前，未对吊装带的完好性进行检查，未能发现其已经存在断股、磨损严重的缺陷。

2.在起重机械的工作区域未设立明显可见的“起升物品下方严禁站人”的安全警示标志。

3.起吊作业中未安排专人负责协助作业人员，未确认载荷的情况下直接吊运物料。

4.吊运作业时，吊装带的系挂方式错误，吊装带捆绑楠竹后直接系挂在吊钩上吊运。

5.安全管理人员未取得相应的安全生产知识培训合格资质。

6.驾驶员安全意识不强，在吊运作业时，来回进入吊运区域，且未佩戴安全帽等防护用品。

7.吊运作业时，货车拖车左前方的插杆（防止楠竹散落）被取下，散落的楠竹无隔离措施。

8.公司未对相关方人员进行安全告知。

9.公司未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，卸车作业风险辨识不全面、无超载荷吊运风险辨识；企业主体责任制落实不到位。

10.公司制定的规程无可操作性，卸车岗位操作规程未对载荷进行明确，未明确吊运作业的安全要求等；企业使用的起重机械最大载荷为5T，制定的《电动单梁桥式起重机操作规程》规定“超载超过七吨以上不吊”。

四、有关责任单位存在的主要问题

     (一)事故单位

怀化市健霆竹业有限公司。一是起重作业人员在吊运作业之前，未对吊装带的完好性进行检查，未能发现其已经存在断股、磨损严重的缺陷；二是在起重机械的工作区域未设立明显可见的“起升物品下方严禁站人”的安全警示标志；三是起吊作业中未安排专人负责协助作业人员，未确认载荷的情况下直接吊运物料；四是吊运作业时，吊装带的系挂方式错误，吊装带捆绑楠竹后直接系挂在吊钩上吊运；五是安全管理人员未取得相应的安全生产知识培训合格资质；六是驾驶员安全意识不强，在吊运作业时，来回进入吊运区域，且未佩戴安全帽等防护用品；七是吊运作业时，货车拖车左前方的插杆（防止楠竹散落）被取下，散落的楠竹无隔离措施；八是公司未对相关方人员进行安全告知；九是公司未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，卸车作业风险辨识不全面、无超载荷吊运风险辨识；企业主体责任制落实不到位；十是公司制定的规程无可操作性，卸车岗位操作规程未对载荷进行明确，未明确吊运作业的安全要求等；企业使用的起重机械最大载荷为5T，制定的《电动单梁桥式起重机操作规程》规定“超载超过七吨以上不吊”。

      (二)有关监管单位

会同产业开发区管理委员会。履行园区企业作业风险防范督促指导职责不够细致。虽然对企业作业管理安全防范工作进行了安排部署，并将相关要求及时传达怀化市健霆竹业有限公司，但后续督促指导欠缺，日常巡查检查不深入细致，未及时督促企业作业风险，落实管控措施。

五、对有关部门及责任人的处理建议

(一)建议不予追责人员

欧阳某政，男，作为具有完全行为能力的自然人，安全意识淡薄，在起重设备起吊重物后，来往与起吊设备周围，未离开安全距离。鉴于其在此次事故中死亡，建议不予追责。

(二)建议行政处罚的单位

怀化市健霆竹业有限公司。系事故发生单位，其存在以下主要问题：1.起重作业人员在吊运作业之前，未对吊装带的完好性进行检查，未能发现其已经存在断股、磨损严重的缺陷；2. 在起重机械的工作区域未设立明显可见的“起升物品下方严禁站人”的安全警示标志；3.起吊作业中未安排专人负责协助作业人员，未确认载荷的情况下直接吊运物料；4.吊运作业时，吊装带的系挂方式错误，吊装带捆绑楠竹后直接系挂在吊钩上吊运；5.安全管理人员未取得相应的安全生产知识培训合格资质；6.驾驶员安全意识不强，在吊运作业时，来回进入吊运区域，且未佩戴安全帽等防护用品；7.吊运作业时，货车拖车左前方的插杆（防止楠竹散落）被取下，散落的楠竹无隔离措施；8.公司未对相关方人员进行安全告知；9.公司未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，卸车作业风险辨识不全面、无超载荷吊运风险辨识，企业主体责任制落实不到位；10.公司制定的规程无可操作性，卸车岗位操作规程未对载荷进行明确，未明确吊运作业的安全要求等；企业使用的起重机械最大载荷为5T，制定的《电动单梁桥式起重机操作规程》规定“超载超过七吨以上不吊”。建议由县应急管理局对其予以行政处罚。

(三)建议行政处罚的个人

1.丁某，男，怀化市健霆竹业有限公司总经理。其履行企业第一责任人的安全生产主体责任不到位，未督促公司员工落实本单位安全生产责任制，未督促公司对全员安全教育和培训，对事故发生负有主要领导责任；建议由县应急管理局对其予以行政处罚。

（四）建议移送县纪委监委追责人员

刘某，男，会同产业开发区管理委员会企业服务部部长。对怀化市健霆竹业有限公司的安全生产工作后续督促指导欠缺，日常巡查检查不深入细致，未及时督促企业作业风险，落实管控措施。其涉及履职不到位问题：建议由县纪委监委依法依规处理。

(五)其他建议

责成会同县产业开发区管理委员会向会同县人民政府作出书面检查。

六、事故主要教训

此次事故暴露出事故发生单位及相关单位贯彻落实安全发展理念不牢、项目源头把控失守、风险分析研判缺失、隐患排查治理不到位、安全生产投入不足、安全生产规章制度落实不到位，从业人员培训教育、安全责任不落实，施工队伍及作业人员管控不严，施工现场风险辨识、安全管控不足，作业管理不规范等问题。

一是安全发展理念树立不牢。怀化市健霆竹业有限公司末建立健全公司全员安全生产责任制和安全生产规章制度；厘清职责并落实到位，履行企业安全生产主体责任。

二是安全生产责任压得不实。公司未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，卸车作业风险辨识不全面、无超载荷吊运风险辨识，企业主体责任制落实不到位。对外来车辆及外来人员的安全管理末完善相关方安全管理制度，加强对外来人员的安全培训、告知。

 三是安全隐患排查不力。起重作业人员在吊运作业之前，未对吊装带的完好性进行检查，未能发现其已经存在断股、磨损严重的缺陷；在起重机械的工作区域未设立明显可见的“起升物品下方严禁站人”的安全警示标志；起吊作业中未安排专人负责协助作业人员，未确认载荷的情况下直接吊运物料。

七、事故防范和整改措施建议

事发相关单位应加强自我反思，深刻认识到事故带来的危害，充分吸取教训，并且严格按照“四不放过”进行深刻整改。

     （一）进一步强化安全管理。切实压实企业主体责任，督促企业扎实开展安全生产教育培训，真正树牢员工的安全意识和风险防范意识。加大作业人员安全教育培训，提高作业人员安全意识和安全素质，增强自保互保能力；加强对作业人员的日常安全教育培训。开展企业安全生产制度落实情况大排查，督促企业建立健全安全生产管理制度并督促严格执行到位，防止制度流于形式。

（二）进一步强化风险整治。加强现场安全管理，根据行业要求全面落实安全措施，严格执行各项安全生产管理制度，贯彻执行隐患排查制度，同时定期对作业现场进行检查、抽查，发现隐患及时消除。

（三）进一步加强监管执法。进一步加大对安全生产违法行为的执法检查力度，对无证作业、违规作业的，一律予以行政处罚，真正做到防微杜渐，防患于未然。

（四）进一步加强宣传教育。通过典型案例来教育企业，警示群众。通过以案说“法”，以案示警，不断增强企业和员工的主体安全意识。综合监管部门、行业监管部门和属地监管部门共同发力，持续开展典型案例警示通报，做好安全作业、文明作业的宣传引导。