会同县亿泰竹制品有限公司

“1·31”一般机械伤害事故调查报告

2026年1月31日5时55分许，会同县亿泰竹制品有限公司（林城镇洒口村境内）厂内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失42.6万元（未含行政处罚）。

一、事故发生单位基本情况

会同县亿泰竹制品有限公司。法定代表人：谭X文，统一社会信用代码：914312251MAC1CDBW25；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：竹制品制造、竹制品销售；注册资本：320万元整；成立日期：2022年11月1日（2014年注册为个体工商户“会同县万山竹业加工厂”）；注册资本320万元；住所：会同县林城镇洒口村。

二、事故发生基本情况

（一）事故发生经过

2026年1月31日会同县林城镇境内下雨。凌晨3时许，亿泰公司烘干岗位员工文X全顶替请假员工文X玉到第三条生产线操作下料机（切割机）进行下料作业。协同其作业的弟弟文X成（聋哑人）因衣袖被雨水打湿，在离约10米外地方烤火，文X全独自在生产线进行下料作业。同一生产线冲坯岗位员工龙X霄5时20分许到岗进行冲坯作业前期准备工作。5时55分龙X霄在磨完刀片并安装好后，转身发现文X全操作的下料机距片继续转动，身体趴在操作台上，头、颈部流血。

（二）现场应急处置情况

龙X霄立即跑至设备电源处关闭总电源，并呼叫他人。四线员工刘X成、机修工吴X兵闻讯赶来。刘X成拨打“120”急救电话，吴X兵电话报告了公司法定代表人谭X文。谭X文接到报告后，于6时14分拨打“110”电话报警，并赶往现场。“120”医护人员到达查验文X全伤情后，宣告其已死亡。

（三）事故发生地点

位于湖南省怀化市会同县林城镇洒口境内.

（四）事故报告情况

接事故报告后，县公安局、县林业局、县应急管理局和林城镇人民政府有关工作人员相继赶到现场。对事故现场进行了勘验，并对相关人员进行了询问，县公安局作出了排除该起事故为刑事案件的结论。

（五）伤亡人员基本情况

死者文X全，男，侗族，1963年8月13日出生，身份证号码4330291963XXXX501X。住会同县林城镇洒口村（附件2）。

（六）直接经济损失情况

初步统计，事故造成直接经济损失约人民币42.6万元（主要为死亡赔偿垫付款项,未含行政处罚）。

三、相关责任单位基本情况

（一）会同县林业局（竹木生产企业监管单位）

制订了全县林业产业发展政策，合理调整林业产业发展布局，促进林业产业协调发展。监督检查各产业对森林、湿地、荒漠和陆野生动植物资源的开发利用。制订林业资源优化配置政策，按照国家和省、市、县有关规定，组织指导林产品质量监督。指导组织山区综合开发。负责油茶等经济树种的开发利用工作。根据2024年7月县人民政府印发的《会同县安全生产治本攻坚责任链》，全县的竹木加工企业生产安全责任链由县林业局牵头，履行竹木加工企业安全生产行业监管责任。

（二）会同县林城镇人民政府（事故发生属地人民政府）

主要负责依法行使政府管理和服务职能，并具体负责辖区内生产经营单位的安全生产监管工作。

四、事故原因、类别及性质分析

（一）事故原因

1.直接原因

文X全安全意识薄弱，替岗操作下料机时，违反操作规程，在设备未断电停机的情况下，违章将身体探入锯片下方的危险区域处理卡滞的竹节废料，导致头部后侧被高速旋转的裸露锯片切割致死。同时，涉事下料机锯片等危险部位安全防护装置不完善，未能有效防止人员接触危险区域，是导致事故后果加剧的必备条件。

2.间接原因

（1）机械设备本质安全措施不达标；（2） 作业现场安全警示与风险告知缺失；（3）劳动组织管理不合理，风险防控缺失；（4）安全管理制度与执行严重脱节；（5）劳动组织管理混乱。

（二）事故类别为：机械伤害事故。

（三）事故性质：从事故发生的事前、事中、事后调查及事故现场勘察确认，生产经营单位安全管理不到位等情况分析，认定事故性质为：一般机械伤害责任事故。

五、有关责任单位存在的主要问题

有关单位：会同县亿泰竹制品有限公司

1.购买的机械设备本质安全措施不达标：涉事下料机为无安全标准的老旧设备，设计上存在固有缺陷，未按照国家有关机械安全标准（如GB/T15706-2012《机械安全设计通则》）设置有效的防护装置，存在物理设计缺陷，从根本上缺失防止人员误接触的保护。

2. 作业现场安全警示与风险告知缺失：经现场勘察，涉事下料机危险区域（锯片、传动部位）周边及岗位作业点，未设置任何明显的安全警示标志（如“当心机械伤人”、“当心卷入”、“必须切断电源后操作”等）和安全风险告知卡。虽然公司《安全生产教育和培训计划》和《安全生产应急预案》中提及了应设置安全警示标志的要求，但在涉事这一高风险岗位现场完全未落实。安全警示标志和安全风险告知是提醒作业人员识别危险、遵守规程的重要且基础的被动防护措施，其缺失使得作业环境未能对违章行为形成有效、持续的风险提示，弱化了现场的安全警示作用。

3.上岗员工作业管理不规范，风险防控缺失：一是下料岗位设计为两人配合作业，但事发时仅文X全一人操作，其协同作业的弟弟文X成离岗，违反了基本的作业组织原则；二是公司安排员工（包括文X全）从凌晨3点开始连续长时间作业，且未对在这种非正常作息时间下从事高风险作业（下料）的人员进行有效的安全状态管理和风险分析，疲劳作业是导致人员判断力、反应速度下降，从而诱发违章和事故的重要潜在因素；三是员工岗位调配随意安排，未履行转岗培训、交底程序，用工管理混乱。

4.安全管理制度与执行严重脱节：一是公司《切割机安全操作规程》内容不完善，未明确“处理卡料”等常见高风险作业的停机、断电等具体要求，缺乏可操作性；二是制度执行流于形式，对《安全生产隐患整改台账》中记录的“不停机清理废料”等同类违章行为，仅作口头批评教育，未采取完善规程、加强监护、严厉处罚等措施根治，形成制度制定与现场执行“两张皮”现象；三是未建立完善的设备维护保养制度，机修工仅在设备出现故障时开展维修，未进行日常定期安全检查和维护。

5.劳动组织管理混乱：作业人员随意多次替岗无人监管，且下料岗位设计为两人配合作业，但事发时仅文X全一人操作，其协同作业的弟弟文X成离岗，违反了基本的作业组织原则和安全要求，增加了单人作业的风险，形成监护空白。

六、对有关部门及责任人的处理建议

（一）建议不予追责人员

文X全：安全意识不强，替岗操作下料机时，违反操作规程，在设备未断电停机的情况下，违章将身体探入锯片下方的危险区域处理卡滞的竹节废料，导致头部后侧被高速旋转的裸露锯片切割致死。因其在此次事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议行政处罚的单位、个人及追责问责人员

1.建议行政处罚的单位：会同县亿泰竹制品有限公司

（1）购买的机械设备本质安全措施不达标；（2） 作业现场安全警示与风险告知缺失；（3）劳动组织管理不合理，风险防控缺失；（4）安全管理制度与执行严重脱节；（5）劳动组织管理混乱，导致事故的发生。对此次事故的发生负有管理责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021修订）第三条第二款、第二十一条（二）项、第二十五条（六）、第二十八条第一款、第三十五条、第三十六条第一款，对此次事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条（二）项的规定，建议由县应急管理局进行处罚。

2.建议行政处罚的个人

谭X文：（1）购买的机械设备本质安全措施不达标；（2） 作业现场安全警示与风险告知缺失；（3）劳动组织管理不合理，风险防控缺失；（4）安全管理制度与执行严重脱节；（5）劳动组织管理混乱，导致事故的发生。对此次事故的发生负有安全生产管理责任。

以上行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第三条第二款、第四条（一）项、第二十五条（一）、（二）、（六）项、第二十八条第一、四款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五（一）项的规定，建议由县应急管理局对其进行行政处罚。

3.建议追责问责人员

于X明，男，中共党员，住会同县林城镇奥林匹克花园。系林城镇人民政府综合行政执法大队大队长，负责综合行政执法大队日常工作。对镇政府制定的2025年度执法计划不知晓、对涉事企业未纳入执法计划不知晓。其对涉事企业安全生产检查中流于形式，无法提供检查记录、隐患整改通知书。对此次事故发生负监管不到位责任，建议由会同县林城镇党委对其追责问责。

黄X国，男，群众，住会同县林城镇岩头供销社宿舍。系林城镇人民政府执法大队工作人员，负责镇消防器材管理工作，参与镇对企业安全生产检查及镇党委政府安排的其他工作。其对涉事故企业日常检查频次不够。对此次事故的发生负监管不到位的责任，建议由会同县林城镇人民政府对其追责问责。

何X情，男，中共党员，住会同县青朗乡林管站宿舍。系会同县林业局森林防火股负责人，负责编制森林和草原火灾防治规划、标准并指导实施、组织开展防火巡护、应急安全等工作。日常虽参与了对竹木加工企业安全生产检查工作，但检查频次未达到。对此次事故的发生负监管不到位责任，建议由会同县林业局党组对其追责问责。

4.其他建议

责成县林业局、林城镇人民政府向县人民政府作出书面检讨。

七、事故主要教训

（一）必须坚守设备本质安全底线，杜绝设备“带病”运行。机械设备的安全防护装置是保障作业人员生命安全的最后一道物理屏障，企业严禁采购使用无出厂合格证明、无安全认证的非标设备；对使用年限长、存在设计缺陷的设备，立即开展安全评估，按国家标准加装完备的防护装置、紧急停车装置、安全联锁装置，对存在设计缺陷、无防护或者防护不完善的老旧设备，必须立即停产整改，严禁设备“带病”运行。

（二）必须铁腕整治违章作业，树立“安全第一”的操作准则。“不停机处理设备故障/清理废料”是机械伤害事故最常见、最致命的违章行为，企业必须将“先停机、后断电、再处理”作为安全铁律，通过完善操作规程、加强现场监护、加大违章处罚力度等方式，杜绝同类违章行为；同时建立反违章长效机制，对发现的违章行为零容忍，从制度和执行上筑牢安全防线。

（三）必须杜绝安全培训形式主义，提升培训针对性和实操性。安全培训必须紧贴岗位实际风险和操作规程，特别是对转岗、替班、新入职人员，必须进行有针对性的、实操化的培训和考核，严禁不具备相应安全技能的人员上岗操作危险设备。

（四）必须压实企业安全生产主体责任，强化第一责任人履职。企业主要负责人是安全生产第一责任人，必须切实履行法定职责，真正懂安全、抓安全、投安全，对企业存在的重大安全隐患要有“睡不着觉”的警觉，亲自推动隐患整改和安全投入；明确安全管理岗位职责，提升安全管理人员专业能力。

八、事故整改和防范措施建议

为防止类似事故再次发生，提出以下技术和管理方面的措施建议：

（一）会同县亿泰竹制品有限公司

1.立即全面停产停业整顿，验收合格后方可复工。立即停止全厂生产经营活动，组织专业人员对所有生产环节开展全面的安全隐患排查；在隐患未彻底整改、未经验收合格前，不得复工。

2.消除设备安全隐患，提升设备本质安全水平。组织专业技术人员对全厂所有机械设备开展全面安全评估；严格按照国家机械安全标准（GB/T15706等），为下料机、冲坯机等存在切割、挤压风险的设备，加装完备的锯片防护罩、传动部位防护罩、单手可及的紧急停车装置、安全联锁装置；对无法通过改造达到安全要求的老旧、非标设备，坚决予以淘汰更新；建立设备日常定期安全检查和维护保养制度，做好台账记录，对卡料等常见问题制定标准化安全处置流程。

3.重构安全管理制度体系，确保制度可操作、能落地。重新审定各项安全生产管理制度和岗位安全操作规程，明确切割、冲坯、打孔等各岗位高风险作业（如处理卡料、更换刀片、清理废料）的“停电、挂牌、上锁、监护”具体要求，确保制度内容具体、可操作；建立隐患排查整改闭环管理机制，对发现的隐患制定整改措施、跟踪整改落实、组织复查验收，杜绝同类隐患反复出现；与全体员工签订安全生产责任书，建立安全生产奖惩机制，将安全绩效与薪酬挂钩。

4.开展实战化安全再培训，做到培训全覆盖、考核严标准。立即组织全体员工开展安全生产再培训，分工种、分岗位编制培训内容，重点讲解设备安全操作规程、高风险作业安全要求、违章作业危害及应急处置措施，摒弃形式主义的安全培训，增加实操演练环节；对转岗、替班、新入职员工开展针对性的岗前专项培训和实操考核，考核不合格者一律不得上岗；定期开展安全培训效果评估，通过现场提问、实操考核等方式，检验员工安全操作技能，确保培训入脑入心。

5.规范用工和劳动组织管理，消除现场作业风险。建立岗位调配和替班管理制度，转岗、替班必须履行专项安全培训、技术交底程序；科学调整作业时间，取消凌晨3时开始的长时间连续作业模式，合理安排作业班次和休息时间，对高风险岗位员工开展作业前安全状态评估，防止疲劳作业；立即为全体员工依法购买工伤保险，为作业现场配备符合标准的安全防护用品和明显、规范的安全警示标识。

（二）行业主管部门及属地人民政府

县林业局、林城镇人民政府加强安全宣传和案例警示教育，组织开展专题教育培训，提高竹木加工行业从业人员的安全意识和风险防范能力。组织开展竹木加工行业专项整治，对机械防护不到位的督促整改，着力消除同类隐患。加强对竹木加工企业执法力度，对隐患整改不到位的严格查处。同时，进一步优化驻企安全监管人员，提升安全监管效率，对于已抽调专班且明确不再从事原单位工作的人员，不要再安排驻企安全监管工作。