会同县医疗保障局
2025年度法治政府建设情况报告

县人民政府：

2025年，会同县医疗保障局持续以习近平法治思想为根本遵循，深入贯彻党的二十大及二十届四中全会精神，紧扣法治政府建设总要求，立足医保工作实际，聚焦2024年存在的短板问题精准发力，将法治思维贯穿医保参保扩面、基金监管、经办服务、改革推进全链条，法治政府建设与医保业务深度融合、成效显著。现将本年度工作情况报告如下：

一、2025年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）强化统筹部署，压实法治建设责任链条

始终坚持把法治建设作为“一把手”工程，党政主要负责人严格履行法治建设第一责任人职责，全年专题研究法治建设工作4次，对重大执法案件、政策合法性审查、基金监管法治保障等关键事项亲自督办。优化法治建设工作领导小组架构，细化领导班子、各股室及下属单位职责清单，将法治建设纳入年度绩效考核核心指标，与医保业务工作同部署、同落实、同考核。修订完善《2025年度法治工作计划》《普法责任清单》，将法治重点任务分解至股室，明确完成时限和量化标准，确保各项工作落地见效，为医保事业高质量发展筑牢法治根基。

（二）规范决策流程，提升依法决策水平

严格执行重大行政决策程序规定，对医保待遇调整、基金预算安排、DIP支付方式改革、经办流程优化等6项重大事项，均履行“公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定”流程。充分发挥法律顾问“智囊”作用，全年邀请法律顾问参与重大决策论证、规范性文件审核、合同审查等工作。规范规范性文件管理，严格落实“三统一”制度，确保医保政策文件合法有效、衔接顺畅，为各项工作依法推进提供坚实制度保障。

（三）建强执法队伍，夯实法治工作基础

针对执法队伍力量薄弱问题，从法律、医药等专业招录工作人员3名，充实执法一线。全年组织执法人员参加法律知识、业务技能培训3次，邀请市领导、专家学者授课2次，覆盖全部执法人员。重点围绕《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险法》及基金监管执法流程开展培训，同步强化基层医保专干、村医的法治素养和业务能力，破解基层服务队伍老龄化、信息化操作不熟练等问题。鼓励执法人员参加法律职业资格考试和行政执法资格认证，目前全局持证执法人员25名，执法人员专业素养和实操能力显著提升。

（四）完善执法保障，规范执法行为

为全县265个村卫生室更新维护门诊统筹报账装备及43台手持式医保综合服务终端，实现执法全过程记录全覆盖和村级医保服务数字化。制定《执法装备及基层服务设备管理办法》，明确装备领用、登记、维护、存放等流程，安排专人负责日常管理，确保设备正常使用。严格执行行政执法“三项制度”，接受社会监督，执法规范化水平明显提高。

（五）深化联合执法，筑牢基金安全防线

健全与公安、卫健、市场监管等部门的协同监管机制，签订《医保基金联合监管合作协议》，明确职责分工、信息共享、案件移送等工作流程。针对部门间信息共享机制不完善、联合执法依赖人工对接的问题，以智能监管系统为支撑，运用180条规则实现疑点数据全流程处理，坚持每月至少开展一次“远程查房＋现场突击”检查。持续开展医保基金违法违规问题专项整治，组织全县32家定点医疗机构和76家定点零售药店全面开展自查自纠，药店主动退回违规资金3.7万元，医疗机构主动退回违规资金42.61万元；聚焦高住院率等突出问题，紧扣协议签订、日常监管环节，严厉打击虚假诊疗、虚构医药费用等欺诈骗保行为。全年共检查定点医药机构108家，查处违法违规机构16家，立案16起，追回违规使用医保基金435.77万元，处行政罚款570.59万元，解除协议3家，约谈定点医疗机构负责人17家，有效遏制欺诈骗保行为，确保基金平稳运行。

（六）创新宣传教育，营造法治氛围

深化法治宣传教育，构建全方位宣传格局。结合4月“医保基金安全靠大家”集中宣传月、“宪法宣传周”等活动，开展医保普法“五进”（进医院、进药店、进社区、进乡村、进企业）活动，在社区、医疗机构、政务服务中心、乡镇集市等地设立咨询台，发放宣传资料10万余份，现场解答群众咨询。针对定点医药机构工作人员、医保经办人员、参保群众等重点群体，开展精准普法培训，全年举办专题培训班3场，覆盖乡镇医保专干、村医、医药机构从业人员等500余人次，重点讲解基金监管法律法规、违规处罚条款及医保报销政策，全社会医保法治意识和诚信意识显著提升，形成全民参与基金监管的良好氛围。

（七）法治赋能改革，提升服务保障质效

以法治思维引领医保改革，依法推进参保扩面提质，全县参保总人数达28.86万人，常住人口参保率100.8％，困难群众参保资助率100％，实现应保尽保。依法落实“特殊群体”保障政策，推动4家医院、3家药店开通电子处方流转，全年普通门诊救助249人次，救助金额5.41万元；门诊慢性病救助12607人次，救助金额195.99万元；住院救助7499人次，救助金额347.77万元，特殊群体救助均实现应救尽救。规范门慢特病、双通道药用药待遇准入评审流程，实现线上随机抽取专家、集中评审的规范化管理，全年门诊慢特病业务医药机构共结算61183人次，双通道业务医药机构共结算8145人次，有效减轻群众就医负担。依法推进异地就医直接结算，县内所有定点医院均开通住院和门诊业务异地直接结算，作为参保地，省内门诊直接结算6771人次（结算率99.15％）、省内住院直接结算2424人次（结算率99.02％）、跨省门诊直接结算22355人次（结算率99.47％）、跨省住院直接结算3385人次（结算率91.91％）；作为就医地，省内门诊直接结算3776人次（结算率99.81％）、省内住院直接结算715人次（结算率98.46％），切实解决群众异地就医“跑腿”“垫资”问题。严格执行药品和医用耗材集中带量采购政策，基层医疗机构药品报量落实率100％，集采合同履约率100％，有效管控采购价格，减轻群众就医负担。

二、存在的不足

（一）法治宣传精准度有待提升

宣传内容针对性不强，对不同群体（如老年参保群众、年轻从业人员、医药机构管理人员）的法治需求把握不够精准，部分宣传形式较为传统，吸引力和感染力不足，群众主动学法、自觉守法的氛围仍需进一步营造。

（二）智能监管效能有待优化

虽然已运用智能监控系统开展基金监管，但系统与卫健、公安等部门数据不互通，预警精准度不高，对新型欺诈骗保行为的识别能力不足，部分隐性违规行为难以及时发现，监管技术手段仍需升级。

（三）长效监管机制仍需完善

医保基金监管工作仍存在“运动式”整治痕迹，常态化、制度化监管机制不够健全，住院率（30.07％）仍高于全市平均值，部分定点医药机构违法违规行为反弹风险依然存在。

（四）基层保障与执法能力仍有短板

基层医保专干队伍老龄化问题突出，信息化操作和法治业务培训效果欠佳，部分人员对智能设备操作及线上业务流程掌握不熟练，基层服务标准化水平有待提升。同时，经费保障不足，部分先进的信息系统设备和软件无法及时更新和配备，影响了医保信息系统的高效运行和执法监管效能。

三、2026年度推进法治政府建设工作安排

（一）深化精准普法宣传

聚焦参保群众、定点医药机构、经办人员等不同群体的法治需求，定制个性化宣传内容，创新宣传形式，运用情景剧、漫画、直播等群众喜闻乐见的方式开展普法宣传。加强与媒体合作，开设医保法治宣传专栏，曝光典型案例，强化警示教育。持续开展“医保基金安全靠大家”等主题宣传活动，推动医保法律法规进村入户、深入人心，提升全社会医保法治意识。

（二）提升智能监管水平

争取专项经费支持，升级医保智能监控系统，优化预警指标和算法模型，提高对新型欺诈骗保行为的识别精准度。健全部门间数据共享机制，推动智能监控系统与卫健、公安、市场监管等部门数据互联互通，打破信息壁垒，提升监管智能化、信息化水平，破解联合执法人工对接难题。

（三）健全长效监管机制

完善医保基金常态化监管制度，建立“日常巡查＋专项检查＋智能监控＋社会监督”四位一体监管模式，加大对重点领域、重点机构、重点人员的监管力度。紧扣住院率偏高问题，从协议管理、考核奖惩等方面强化制度约束，确保住院率再下降5％以上。健全信用监管体系，将定点医药机构和参保人员违法违规行为纳入信用评价体系，实施联合惩戒，形成“一处违法、处处受限”的监管格局。

（四）持续加强队伍与基层保障建设

进一步优化执法队伍结构，招录一批法律、医药、信息化等专业人才，充实执法力量。建立常态化培训机制，定期组织执法人员、基层医保专干、村医参加法治理论、业务技能和信息化操作培训，不断提升依法履职能力。继续扩大手持终端覆盖范围，计划为50个村配备手持式医保综合服务终端等相应设备，进一步提升基层医保服务的数字化、标准化水平。积极争取经费支持，更新老化办公设备，改善办公条件，保障医保信息系统高效运行。

（五）深化法治与改革融合

以法治引领医保改革向纵深推进，积极参与全省深化基层门诊统筹综合改革试点工作，持续推进医保支付方式改革、药品和医用耗材集中带量采购改革，确保各项改革依法有序开展。统筹推进医保征缴、待遇保障、信息化标准化建设、经办服务等各项工作，优化“六心六零”服务模式，健全县乡村三级医保经办服务体系，确保政策落实落地，切实增强群众的获得感、幸福感和安全感。