会同县医疗保障局2020年工作方案

2020年是全面建成小康社会的决胜之年、是“十三五”规划的收官之年，也是全县医疗保障工作全面发力之年。为全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，中央、省委、市委、县委经济工作会议精神，会同县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移贯彻新发展理念，进一步深化医疗保障制度改革，不断提高医疗保障治理能力，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行”，切实增强人民群众获得感，为建设会同新面貌献计出力。

一、积极落实“一个统筹”

扎实推进医保基金市级统筹工作。高度统一思想，提高政治自觉和行动自觉，认真贯彻中央关于医疗保障体制改革精神，严格落实省、市关于实施医疗保障基金“市级统筹”安排部署，积极主动开展工作。对县财政部门、困难企业拖欠城镇职工医保基金情况进行核查核实，全面摸清我县城镇职工基本医保、城乡居民医保、生育基金统筹收支情况，确保市级统筹平稳推进。全面落实上级下发的基本医疗保险和生育保险统筹实施办法，建立健全我县管理制度，加强医保基金收支预算管理、协议服务（医药）机构监督管理、医疗费用支出控制等有关工作。

二、突出抓牢两个重点

1.突出抓牢脱贫攻坚。落实困难群众参保分类资助政策,加强动态监测和精准参保，确保将贫困人口纳入基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障范围,按照“全覆盖”要求确保“四类对象”参保率达100％，参保费用按政策标准补贴到位率达100％；落实贫困人口住院医疗保障政策，确保贫困人口县域内住院综合保障后实际报销比例达到85%，在年度支付限额内特慢病个人实际报销比例达80％、高血压糖尿病门诊医疗费用个人实际报销比例达70％，43种特慢病门诊医疗救助政策落实到位；继续做好“一站式”结算工作，“一站式”结算资金到位率100%。坚持基本制度标准，持续治理过度保障，有序做好与乡村振兴战略的相关衔接，确保医保扶贫成果经得起历史检验。同时做好后盾帮扶和结对帮扶工作，在2019年脱贫的基础上，进一步巩固提升。

2.突出抓牢基金监管。始终把打击欺诈骗保作为我县医保系统首要政治任务，在对2019年度省、市局交办飞行检查问题线索复核的基础上，及时追回医保基金，依法处罚到位。继续对2019年省级飞行检查未涉及的医药机构开展打击欺诈骗保专项检查和依照协议从严管理，严格依法依规（依从协议）处理到位。

完善行政执法流程和行政执法文书，规范基金监管执法。有序推进基金监管长效机制建设，不断完善医保服务协议履约管理，强化智能监控制度，健全举报奖励制度，建立健全监管信用评价体系。进一步规范举报线索受理、办理、反馈机制，加强与卫健、公安、市监等部门的沟通联动，形成监管合力。加强监管能力建设，建立监管标准体系，开展监管队伍培训。组织开展基金监管宣传活动，加强舆论引导和正面宣传，及时发布打击欺诈骗保成果，曝光典型案例，形成震慑作用。

三、全力抓实三项措施

1.抓实药品、耗材目录管理。根据国家、省、市医保局有关部署，全面落实新版药品和医用耗材目录管理。做好新版医保药品目录落地，落实国家谈判药品的挂网、报销等工作要求，执行谈判药品进医院，并纳入协议管理。认真做好医院制剂纳入医保用药范围的上报工作，严格执行医保支付标准。

2.完善支付方式。完善医保支付机制，重点推进医疗费用总额预算管理。推进多元复合式支付方式改革，抓好按病种付费政策落地。按照上级文件精神部署和要求，继续扩大按病种付费的病种数量，在原106个单病种的基础上，新增54个病种，进一步完善按病种收付费标准。规范我县定点服务协议管理，建立定点医疗机构绩效考核机制。严格执行国家谈判药品的医保支付政策。

3.推进放管服改革。深入推进“放管服”改革，提升“互联网+医保”服务水平，进一步简化办理事项，优化营商环境，提升群众满意度；推进医保公共服务标准化规范化，规范经办流程、服务标准，实施统一的医保政务服务事项和办事指南。认真做好办理程序和提交材料的公示告知和事项公开，确保群众“一件事一次办”；加快推进服务事项网上办理，让群众“少跑腿”“零跑腿”；扎实做好异地就医结算工作，落实异地联网结算接入比例，基本实现符合条件的跨省异地就医患者在所有定点医院住院能直接结算；优化服务措施，缩短异地非定点医院住院报销时长，解决群众愁心事。

四、确保“四项政策”执行到位

1.确保医保基金征缴和医保关系接续政策执行到位。根据市局有关工作要求，全面落实全县参保计划，进一步加强与税务、财政等有关部门的数据共享、协调沟通，加大参保宣传力度，形成工作合力，巩固参保率，认真做好企业和灵活就业人员的参保和缴费职能划转工作，全力完成医保关系的接续管理，抓紧做好数据清理核实。

2.确保医疗救助托底政策执行到位。待《湖南省医疗救助实施办法》出台后，根据省、市部署要求，结合我县实际研究制定，建立健全办理程序，精准执行救助机制，加强医疗救助托底保障，实现一站式结算服务。继续抓好城乡居民门诊统筹、大病保险、“两病”门诊用药保障政策的贯彻落实，做好落实情况监测、数据统计分析、考核评估等工作。

3.确保医疗服务价格调整政策执行到位。按照省、市医保政策，稳妥有序执行医疗服务价格动态调整，逐步理顺医疗服务比价关系。执行怀化市公立医疗机构部分医疗服务项目价格调整实施方案。推进做好取消耗材加成后各级公立医疗机构的医疗服务价格标准调整和执行情况的日常监管。

4.确保落实药品和医用耗材采购政策执行到位。全面落实国家中选药品集中采购和使用的相关服务工作，让老百姓用上降价后的药品。加强带量采购中选药品使用情况监测监管，及时调度工作进展，上报工作情况。推进医药货款在线结算，做好基金预付、医保支付标准制订、医保总额预算管理、医疗服务协议管理等协同工作。

五、扎实推进“五项工作”

1.做好新冠肺炎疫情防控工作。根据习近平总书记关于新冠肺炎疫情防控的重要批示指示精神以及中央、省、市、县委疫情防控的部署要求，坚决落实我局和所联系社区（村、组）的人员排查和防疫管控工作；为保障参保群众和服务场所人员安全积极优化疫情防控期间的医保经办服务工作，主动采取“五办”（“网上办”“及时办”“延期办”“便民办”“放心办”）等便民措施，推行网上办公和“不见面”服务；对新冠肺炎确诊的患者住院发生的医疗费用按照基本医保、大病保险、医疗救助等规定进行支付，对确诊或疑似异地就医患者医保支付的费用先行垫付，并做好异地就医参保患者信息记录和医疗费用记账；加大定点医院保障力度，做好经费预安排，保证医院治疗无经费压力。

2.做好党建、党风廉政建设、意识形态和统战工作。一是全面夯实党建基础，加强党风廉政建设。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”的主题教育成果，通过理论学习、现场教学、专家授课、革命传统教育等多种方式，借助“学习强国”“干部网络教育学院”等学习平台，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，尤其是习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和指示批示、党的十九大及十九届二中、三中、四中全会精神，自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作；全面落实“三会一课”制度，推进支部“五化”建设，积极开展结对帮扶和党建共建。充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。扎实开展警示教育，织紧织密制度笼子，堵塞管理漏洞，做到用制度管人管事，牢牢守住廉政底线；持续正风肃纪，深入贯彻落实中央八项规定精神，完善纠治“四风”长效机制，加大对重点岗位和关键环节的监督检查，开展医保公职人员在医药行业参股自查、清理工作，开展医疗保障领域“群众烦心事”治理行动，严肃查处违规违纪行为，坚决整治群众身边的腐败和作风问题。二是切实强化责任担当，不断健全意识形态及网络意识形态工作机制。严格落实意识形态工作责任制，切实担负起意识形态及网络意识形态第一责任人责任和党组班子“一岗双责”，进一步完善信息发布审核、舆情应急处置机制，不断夯实我局主流舆论阵地，引导教育干部职工注意言行举止，坚定政治立场；进一步加强网评员队伍建设，做好舆情管控，实现谈心谈话全覆盖，听取干部心声，解决干部疑惑，化解内部矛盾。三是突出思想引领，强化统战工作意识。深入学习习近平总书记关于加强和改进统一战线工作的重要思想，推进县委关于统战工作的部署和安排，以真知真信真行增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。开展向党外代表人士、中国特色社会主义建设者、先进典型学习活动，引导统战人员积极参与医疗保障工作，凝心聚力服务全县发展大局。

3.做好扫黑除恶、“三城同创”、平安建设、信息化建设等工作。一是深入开展扫黑除恶斗争。及时召开局党组会传达学习和研究部署上级扫黑除恶工作要求；全面加强对协议医疗机构涉黑涉恶线索的摸排，全面治理欺诈骗保等医药行业乱象。二是全面落实“三城同创”任务。进一步建立健全“三城同创”相关制度，按照县级要求，继续做好我局交通执勤、社区帮扶、医保宣传等系列志愿服务活动，积极开展省级文明单位创建工作。三是全力做好平安建设工作。全面压实平安建设工作责任，认真处理群众来信来访，全面落实安全生产、综治维稳工作。四是深入推进信息化建设。严格按照国家规定的时间任务节点，组织开展基础数据清洗及云集中，全面推广医保电子凭证工作，按照市局统一部署，力争年底前完善我县医保信息化平台，全面完成国家15项信息业务编码标准维护工作。

4.做好队伍建设及宣传法制工作。一是加大人才培养力度。制定培训计划，积极组织干部职工参加各类业务培训，尽快培养一批“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能干”的业务骨干。二是加快事业单位改革步伐。做好医疗保障事务中心岗位设置、人员安排、干部梯队建设等各项工作。三是加强队伍建设。以提升服务为重点、以群众满意为标准、以开展“让党中央放心、让人民群众满意”模范机关创建为抓手，全面加强行风建设，深入开展行风建设专项评价，不断加强我县医疗保障工作规范化管理和文明化服务，努力打造与新时代医保公共服务要求相适应的专业队伍。四是强化政务公开和医保宣传。加快单位网站建设步伐，通过报纸、网站、微信公众号积极宣传医保惠民政策和为民解难题、办实事的生动事例，加大政务公开工作力度，认真做好全县医疗保障“十四五”专项规划编制工作，全面规范案件办理文书，不断完善行政执法和处罚程序规定，做好规范性文件的审查、清理以及行政应诉等工作，开展医疗保障法制宣传和普法教育。

5.推动改革创新。积极推进中医门诊医疗保障改革，扩大门诊报销病种范围；完善支付体系建设，推动医药结算服务向村、社区下沉；加大对县内医药机构服务、扶持力度，为打造优质“会同医疗”作出应有的努力。

                               会同县医疗保障局

                               2020年3月 31日