会同县医疗保障局

2023年上半年工作总结及下半年工作打算

2023年上半年以来，会同县医疗保障工作在省、市医疗保障局的精心指导下，在县委、县政府的领导下，持续深化医保制度改革，加强医保基金的运行管控，准确落实医疗保障政策，提升经办服务能力，较好地完成了各项工作任务。现就工作情况报告如下:

一、工作开展情况

（一）全力做好医保待遇保障工作。1.落实全民参保工作。2022年全县医保总参保人数为31万人，参保率为107.3%，全市排名第四。2023年全县参保总人数29.9万人，常住人口参保率103%， 加权人口参保率97.56%，排名全市第三。建立动态排查机制，确保特殊人群及新增对象应保尽保，2023年参保资助困难人员11887人，资助参保金额310万元，参保率、资助率均达到100%，为有效防止因病返贫建立了有力保障。2.强化城乡“两病”待遇保障。加强对所纳入“两病”人员的门诊用药保障,确保“两病”人员百分百参保。3.加强带量采购和医疗服务价格管理。一是完成了国采第三批的结余留用考核，共26家定点医疗机构获得结余留用资金10.85万元。对国家组织药品集中带量采购（前5批）情况进行了调查摸底，确保严格落实精准报量，应采尽采。二是落实日常价格监管，根据省市文件指导定点医疗机构对医疗服务价格及时进行调整，疫情期间及时落实相关医疗服务价格，特别是核酸检测项目的价格，确保疫情防控大局稳定。完成县中医医院新增十一项特需中医药服务项目价格备案和县人民医院产科特需病房价格备案审核。组织县内开展种植牙医疗服务的医疗机构进行种植体系统和耗材的集中采购，并按要求规范医疗服务价格。4.推进医保支付方式改革。深入贯彻《怀化市DIP支付方式改革三年行动实施方案》，落实我县DIP支付方式改革任务，县人民医院和中医院为DIP改革试点单位，两家单位都高质量完成了每一批次的数据上报和病案质控管理，数据上传率100%，合格率99%以上。5.积极稳妥推进职工医保门诊共济。今年先后组织召开在职和退休的职工门诊共济医保政策宣讲会，将政策进行了详细解说及正确引导。目前全县30家定点医疗机构开通职工医保门诊报销，今年1-6月职工医保普通门诊共报销1.37万人次，基本医疗基金支付128.95万元。我县职工门诊共济改革工作稳步推进，截止目前没有发生群体性上访事件。

（二）落实“三重保障”确保医保基金稳定运行。全面落实了基本医疗、大病保险、医疗救助待遇政策，2023年全县城乡居民医保基金收入27826万元；2023年全县1-6月城乡居民基本医保基金收入12456.14 万元，支出11515.85 万元；1-6月职工基本医保基金收入3394万元，支出2931万元；大病报销 328.51万元；医疗救助支出351.72万元。医保基金运行平稳高效。

（三）坚持从严监管保障基金安全。一是规范医疗保障服务协议的审核、审批及签订工作。2023年经审核把关，组织符合条件的37家定点医疗机构和76家定点零售药店签订了服务协议。二是加强医药机构日常监管。2023年组织定点医疗机构自查自纠，退回违规资金2.4万元；完成全覆盖日常监管检查1次，对检查中发现的问题都责令定点医疗机构立行立改，同时与泰阳公司签订了大数据分析技术支持协议，引入第三方力量，进行靶向监管，有效遏制欺诈骗保行为，确保医疗保障基金安全运行。三是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，通过深入乡镇、村社区现场宣讲，政府网站、微信群等方式加强了舆论引导和正面宣传，打造了全社会关注、关心、参与医保基金监管的良好环境。

（四）提升医保经办服务能力。按照“县有中心、乡（镇）有专岗、村（社区）有人办”目标，进一步推进县、乡（镇）、村（社区）三级医保经办服务体系建设，举全力把服务沉下去质量升起来。重点围绕医保服务事项下沉和医疗系统两条线，全面落实9项医保经办工作下沉至乡镇（街道），4项医保经办工作下沉至村（社区），特门认定工作下放至医疗机构。18个乡镇、243村（社区）设立了医保服务站（点），明确了乡村两级医保专干；36家定点医疗机构设立了医保办及专干，三级帮代办各尽其责、上下联动，让医保经办服务无死角。

（五）强化医保政策宣传力度。为进一步做好医保政策宣传工作，提升医保政策知晓率，一是制作医保政策宣传资料。印制政策明白卡10万余份，异地就医宣传资料5万余份，职工医保门诊共济政策解读宣传资料4000份，各类医保政策汇编3000余本。二是开展医保政策面对面解读。县医保局深入人口集中的乡（镇）、村（社区）开展打击欺诈骗保、异地就医等政策宣传6次，到县工业园区开展职业病防治等医保政策宣传2次，组织定点医疗机构开展口腔种植医疗服务价格政策宣传1次。三是组织专题培训。今年先后组织召开了全县医保工作会议，全县县乡村三级医保经办服务培训会、职工门诊共济政策宣传会议以及18个乡镇分别开展了医保经办业务员及政策培训会，将医保政策层层培训到村。精心组织开展了高标准的全县医保系统练兵比武大赛，被中国医疗保险杂志社经验推介。今年以来开展各类宣传培训活动20余次，报送新闻信息17篇，其中省医保平台刊登4篇，新湖南刊登1篇，中国医疗保险杂志社刊登1篇。

二、下步工作计划

一要促进多层次医疗保障有序衔接。严格落实《湖南省职工基本医疗保险办法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险办法》等相关政策。积极促进三重保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，提升大病保险“防大病”效能，发挥医疗救助“兜底线”作用。二要深化多领域医保改革任务。持续深化医保支付方式改革。及时落实国家、省医保局调整的相关政策，全面落地2022版国家药品目录。深入推进医药集中带量采购，进一步扩大药品耗材带量采购范围。持续完善医疗服务价格管理，完善医疗服务价格动态调整机制，加强价格监测评估。三要构建多方位基金监管格局。进一步加强监管力度，通过购买第三方服务和常态化监督检查、日常稽核、自查自纠等相结合的方式，建立健全医保基金综合监管协同工作机制和医保领域问题线索移送工作机制，形成医保基金监管的强大合力。同时创新监管方式，建立医疗保障信用管理制度，全面推进“全场景监控”、“人脸识别”等新技术应用，实现高效精准监管。四要加强医保经办体系建设。继续推进医保经办管理服务体系建设，持续打造医保经办服务示范窗口，将下沉事项办实办好为，群众提供更贴心更暖心的医疗保障服务。

                    会同县医疗保障局

                     2023年7月11日