会同县医疗保障局2024年度工作总结

在省、市医疗保障局和县委、县政府的坚强领导下，会同县医疗保障局始终秉持以人民为中心的发展理念，紧紧围绕医保领域重点工作，积极探索创新，全力攻坚克难，在待遇保障、异地结算、基金监管、经办服务以及政策宣传等多方面均取得了显著成效，同时也清醒地认识到工作中存在的问题与不足，并对未来发展作出了清晰规划。现就工作情况报告如下：

一、工作成效

（一）筑牢医保待遇保障网。1、医保基金稳健运行：全面落实基本医疗、大病保险、医疗救助待遇政策，截止至2024年12月全县城乡居民医保基金总收入32643.67万元，总支出30227.30万元；职工医保基金总收入9200万元，总支出8069万元，收支平衡，略有结余，医保基金运行平稳高效2024年医疗救助19066人次，金额1414.1万元，一、二类对象门诊救助人次10523人次，救助金额202.61万元；住院救助7178人次，救助金额829.16万元；三类救助对象门诊救助6人次1.55万元，住院1297人次，救助金额323.31万元；再救助62人，57.47万元。2、落实全民参保成绩突出。我县总参保人数为286124人，参保率为101.1%，76479人困难群众已全部参保，各类符合政策要求的困难人员资助率100%。实现了参保全覆盖，超额完成省、市下达任务，排名全市第二。3、“门慢特”保障升级：截止2024年底具有门诊慢特病资格人数为12673人次，其中2024年1-12月申请门诊慢特病资格通过人次为3804人，结算人次为9.84万人，医保基金支付2990.13万元。4、支付改革成效突显：深入贯彻《怀化市DIP支付方式改革三年行动实施方案》，落实我县DIP支付方式改革任务，积极推进医保支付方式改革，全面铺开DIP支付方式改革，现已覆盖全县所有定点医院。5、采购价格管控有力：落实药品和医用耗材集中带量采购政策，开展“阳光采购”集中专项整治行动，推进种植牙收费价格专项治理工作，组织医疗机构配合做好医疗服务价格调动评估，做好医疗机构特需医疗服务项目和新增、自主定价项目的备案管理。6、信息化建设成果丰硕：积极推广全国统一医保信息平台的应用，提高医保服务效能和水平，定点医疗机构和零售药店双平台核对、贯标自查、结算清单上传等工作完成率达100%，村卫生室医保基层村级服务平台和业务全面开通。接口改造和调用工作顺利推进，两定必验接口综合改造调用率超过70%，提高了医保信息系统兼容性和数据交互效率。智能场景应用不断拓展，乡镇卫生院医保刷脸支付和智能场景监管全面铺开，药店智能场景监控逐步推广，提升了医保结算便捷性和基金监管效能。医保专网建设和管理规范有序，保障了医保信息系统安全。

（二）拓宽异地结算便捷途。1、政策宣传全面深入：利用“五进”（进医院、进药店、进社区、进乡村、进企业）和全媒介方式，包括面对面宣传、发放宣传单、摆放海报以及通过短视频、公众号等新兴媒介，提高群众对异地就医政策的知晓度。2、结算服务优质高效：县内二级以上定点医院均开通住院和门诊业务异地直接结算业务，已直接结算省内病人2921人次，跨省3257人次。作为就医地住院费用省内异地结算率95.78%；作为参保地住院费用省内异地结算率98.03%，跨省异地结算率89.31%，直接结算运行稳定，有效解决了群众异地就医报销“跑腿”“垫资”问题，提升了群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。积极开展“跨省通办”事项网上办、一次办，方便群众办事。

（三）拉紧基金安全监管绳。1、责任压实协同紧密：2024年组织开展5次定点医药机构自查自纠，114家定点医药机构，共计退回违规资金12.06万元。通过开展打击欺诈骗保“百日行动”专项检查，结合省飞行检查及市局交叉检查，共计检查定点医药机构114家，查处40家定点医药机构医疗服务违规问题线索，共追回医保基金41.37万元，行政处罚6家，作出行政处罚50.52万元，约谈6家医疗机构负责人，移送卫健部门4家，移送司法机关1家，移送纪委2家，涉及问题已全部整改到位，有效遏制欺诈骗保行为，确保医疗保障基金安全运行。联合公安、卫健、市场监管等部门建立医保基金监管协同工作机制，明确各部门职责，加强协作配合，形成监管合力。已对部分医疗机构负责人开展共计3次约谈，强化责任意识。2、检查制度系统完备：建立日常巡查、专项检查相结合的检查制度，实现基金监管的制度化、常态化。2024年日常巡查全覆盖，检查覆盖率达到100%，并开展打击欺诈骗保专项检查。3、监管创新成果斐然：推动数据赋能医保监管，运用大数据技术建立医保基金智能监控系统，对医保数据进行实时监测和分析，通过设置预警指标和规则，及时发现异常使用医保基金行为并核实处理。强化社会监督，从人大代表、政协委员、媒体记者、社区居民等群体中聘请4名社会监督员，定期组织开展监督活动，同时畅通举报渠道，设立举报电话、邮箱和微信公众号举报平台，鼓励公众积极举报医保欺诈行为。截至目前，追回的医保基金金额较去年同期有显著增长，违规行为发生率明显下降。

（四）提升医保经办服务力。1、经办体系健全完善：县、乡（镇）、村（社区）三级医保经办服务体系实现全覆盖，村级卫生室门诊统筹业务全面开通，乡村两级医保专干明确到位，定点医疗机构医保办及专干配备齐全，三级帮代办服务机制运行顺畅，医保经办服务无死角，为群众提供了便捷、高效的医保服务。2、经办流程优化升级：门慢特病、双通道药用药待遇准入评审工作实现线上随机抽取专家、集中评审的规范化管理，确保评审工作公平公正，提高医保待遇审核的准确性和科学性，保障参保患者合法权益。推行医保服务“不打烊”工作方式，建立县乡村三级医保经办服务工作群，使医保服务延伸到八小时工作时间之外，及时响应群众需求，群众满意度显著提高。3、服务模式创新突破：投入资金110万元，为全县265个村卫生室配备了门诊统筹报账装备，为40个医保报销量大的村卫生室配备了电动摩托车及手持报账终端，实现了家门口就医、床旁看病报销，村卫生室医保结算人次由四月 2773 人，到年底增至53732人，医保报销费用97.77万元。极大提高医保服务的可及性和便利性，提升城乡居民医疗保障工作的民生可感度，“六心六零”服务模式成效显著。

（五）强化医保政策宣传声。1、线上宣传创新出彩：与本地网红合作制作医保宣传短片6条，单条视频点击率破万，及时发布医保政策宣传视频、文件。2、线下宣传扎实有力：深入村社区、学校、企业、医院等地方开展医保政策面对面解读，发放宣传资料20余万份。组织专题培训，召开全县医保工作会议、县乡村三级医保经办服务培训会、职工门诊共济政策宣传会议等，将医保政策层层培训到村。3、宣传队伍专业精良：加强医保政策宣传专业队伍建设，打造“移动医保”品牌，发挥村医作用推动“政策入户”，开展“一村一明人”培训，实现村村有“医保土专家”。

二、存在的问题与困难

（一）参保进度与筹资方面。部分群众参保积极性不高，对医保政策的理解和认知存在偏差，导致参保进度较为缓慢。尤其是在城乡居民医保筹资过程中，存在部分居民缴费意愿低、欠费等情况。同时，随着医保待遇水平的不断提高，医保基金的筹资压力也日益增大，筹资渠道相对单一，主要依赖居民缴费和财政补贴，缺乏多元化的筹资方式，给医保基金的长期稳定运行带来一定挑战。

 （二）经费与办公条件方面。医保工作涉及面广、任务繁重，需要大量的经费支持用于开展基金监管、信息化建设、政策宣传、业务培训等工作。然而，目前我局经费相对不足，在一定程度上限制了工作的深入开展和服务质量的提升。例如，在信息化建设过程中，由于资金有限，部分先进的信息系统设备和软件无法及时更新和配备，影响了医保信息系统的高效运行。办公条件也较为艰苦，办公场地有限，部分办公设备老化、陈旧，急需更新换代，这些都对工作人员的工作效率和服务热情产生了一定的负面影响。

三、下一步工作计划

（一）参保扩面精准发力。进一步加大医保政策宣传力度，创新宣传方式，强化宣传效果，线上利用社交媒体平台等推送医保政策解读文章、动画视频等，线下组织宣传团队深入基层举办医保政策宣讲会，发放宣传手册，设立咨询点现场答疑解惑，提高居民对医保政策的知晓度与理解度，激发参保积极性。同时加强与相关部门协作，精准掌握特殊人群信息，解决参保难题，确保应保尽保。

（二）人才队伍培优建强。积极与上级部门沟通协调，争取增加医保岗位编制，通过多种方式引进优秀人才，充实医保队伍。加强业务培训和能力提升，邀请医保领域专家学者、业务骨干授课，选派优秀工作人员到先进地区医保部门交流学习，借鉴先进工作经验与管理模式，提升工作人员业务水平与综合能力。

（三）资源配置优化升级。积极向上级部门汇报，争取解决办公场地分离问题，建立高效工作协调机制。合理安排经费预算，优化经费支出结构，积极争取上级支持和社会捐赠，缓解经费压力。

（四）医保改革深耕拓展。持续推进医保支付方式改革，完善DIP支付方式，探索更多创新支付方式。深化药品和医用耗材集中带量采购改革，扩大采购范围，降低采购价格。加强医保信息化建设，提升医保服务智能化水平，推进医保服务“一网通办”。

（五）基金监管严实细密 。完善医保基金监管制度，加强对医保基金使用全过程的监管。创新监管方式，充分运用大数据、人工智能等新技术，提高监管精准度和效率。加大对欺诈骗保行为的打击力度，维护医保基金安全。

2024 年的医保工作在挑战与机遇中砥砺前行，虽有成绩斐然之处，但亦深知任重道远。未来，会同县医疗保障局将以更坚定的决心、更创新的举措、更务实的作风，持续破解参保筹资、资源保障等难题，深入推进医保改革、优化服务、强化监管，让医保制度的阳光普照每一位民众，为全县人民的健康福祉保驾护航，书写医保事业更加绚丽辉煌的篇章，在增进民生福祉、推动社会和谐稳定发展的道路上稳步迈进，努力实现医保事业与人民幸福同频共振、协同发展的美好愿景。